Болезнь должна быть нормальной или мой Принцип оптимальности болезни

В сбережении и укреплении здоровья, противостоянии болезням, победе над собой, метеозависимостью, метеопатическими страстями в том числе, первостепенное значение принадлежит правильному пониманию Жизни. Эта книга – один из ключиков к здоровому образу жизни, выздоровлению при болезнях, сосуществовании с болезнями, когда выздороветь не суждено.
Автор
http://webhnd.com

Серия: Для настоящих врачей
Харьков 2004
Автор Яблучанский Н.И.

Я слышу и забываю.
Я вижу и запоминаю.
Я делаю и понимаю.
Конфуций

Вместо предисловия
Новый век принес перемены.
Как врача, в переменах более всего интересует меня профессиональная область. Здесь нового особенно много. Не в мелочах, философии предмета.
Давно я участник осознания врачом его роли в медицине и медицины в обществе. Много полезного дало оно нам. И пример, на котором останавливаюсь не первый раз, – проникновение в клинику идей оптимальности. Идеи эти повезло обобщить мне как “Принцип оптимальности болезни”. Принцип – локальное приложение одного из наиболее фундаментальных явлений природы, в разной мере известного в различных областях естествознания.
Далеко неполную сводку публикаций на эту тему можно найти в литературном указателе. В него же включены и основные работы автора в этой важной для меня области.
При всей локальности Принципа его последствия для медицины видятся в истинном понимании этого слова революционными. Обосновывает принцип отточенную временем и признанную врачебной средой интуитивно философию, построенную на доверии к Природе, эффективном использовании ее конструктивных движущих сил.
Век, в который вступили, для меня, прежде всего, – век оптимальности.
В бешеном ритме жизни испытываешь дефицит времени. Все меньше его на “чужие” идеи. В толстых книжках особенно, которые все равно, что анахронизм на этапе разросшейся до бесконечности медицинской науки. Потому родилась идея маленькой – квинтэссенции моих собственных размышлений на тему оптимальности болезни.
Как принимается философия оптимальности болезни, – вопрос для меня, ее автора, – но не для самой философии. Она уже существует по своим, неподвластным никому, законам, и знаю многих врачей, профессионалов, которым философия эта не просто по душе, но серьезное подспорье в повседневной работе, если не больше.
Есть, наверное, доктора, которые философию не поняли, если не приняли. Больше, однако, таких, которые с нею не встречались. Чтобы способствовать более быстрому распространению философии, я и оттачиваю эту маленькую книжку.
Каким получилось данное издание, судить, как и ранее, не мне, но вам, читатель! Я старался.
Критику же и предложения приму с благодарностью.
Тема оптимальности болезни мне дорога и ваша реакция не останется без ответа.
Мне можно написать по одному из адресов: my@univer.kharkov.ua , my@medicusamicus.com
Николай Яблучанский

Предтеча Принципа
Клиника переживает кризис.
Кризис обусловлен, правильно считают, многими причинами. В перечне экономические, социальные, экологические, и, естественно, собственно медицинские проблемы.
Для меня медицинские концентрируются в некорректном понимании болезни. Именно оно, давно отставшее от реальностей жизни, влечет ошибочные диагностические и лечебные решения.
В соответствии с доминирующей в современной клинике порочной философией болезнь противопоставляется нормам здоровья, а состояние больного оценивается по отклонениям от норм здорового человека.
Действия врача этой философией направляются на “нормализацию” функций и структур больного в смысле приведения к нормам здорового человека. Безотносительно, какой ценой это достигается и достижимо ли в Принципе.
То, что философия тупиковая и определяет кризис клиники, свидетельствует бесконечная последовательность проб и ошибок в ведении больных.
Показателен острый инфаркт миокарда. Его история – “назойливые” отказы от возникающих каждый раз новых “многообещающих” методов лечения.
Потребовались годы, чтобы убедиться:

* стероиды ограничивают зону инфаркта, но осложняют ее заживление;
* непрямые антикоагулянты (вне тромболитической терапии, как составного звена) повышают риск тромбоэмболических осложнений;
* нестероидные противовоспалительные средства при неправильном назначении влекут развитие послеинфарктной аневризмы сердца;
* коронароактивные препараты в систематическом применении “обкрадывают” зону инфаркта.

В итоге ухудшается прогноз заболевания.
В большинстве продолжаем полагать, что болезнь не есть одно из естественных состояний в человеческой жизни и что право на существование в построенном нами мирке имеют только нормы здорового человека.
В этом для меня основная причина кризиса современной клиники.

Болезнь должна быть нормальной
Причина кризиса клиники в неправильном понимании болезни и фетишизации здоровья.
Следствие этих заблуждений – ошибочный подход к больному, разочарование в самих основаниях клиники.
Проанализируем формулу “sanos-patos”. Все в ней верно. Противопоставляются две меры – здоровья и болезни.
С формулой “норма-патология” беда. Здоровье редуцировано до нормы. Болезнь противопоставлена норме.
Поясню мысль, она прозрачна.
В философии мера – категория и норма – понятие, связанное с мерой. Ввели меру, вводим нормы, как само собою разумеющееся. Норма – одна из подобластей меры, достаточно ограниченная, определяемая целевой функцией. Под цель – норму. Одна цель – одна норма. Бесконечное число целей – бесконечное число норм. В одной мере. Причем, каждая норма конкретна.
Пример из техники. Лампочка накаливания. Может гореть от долей секунды до нескольких лет. Вводится норма – лампочка нормальна, если горит не менее определенного промежутка времени. Лампочек накаливания много. Самых разных. Даже которые знаю, от карманного фонарика до комнатной, несколько десятков. И у каждой своя норма.
Пример из спорта – норма мастера, разная в спринте, футболе, бейсболе, … заставим мастера спорта в спринте подтвердить норму в штанге, мастера спорта в плавании – в шахматах, … что получится, предсказать не трудно.
Пример из образования – образовательные стандарты в экономике, математике, …, медицине, наконец. Каждый стандарт – норма. Два молодых, близнецы, человека, отличаются тем, что окончили разные факультеты. По разным стандартам, образовательным. Все, каждый подтверждает свой стандарт, свою норму образования.
Везде в примерах норма связана с функцией цели – гореть непрерывно лампочке этой не меньше, чем; пробежать стометровку этому спортсмену не дольше, чем за … минут; прослушать этому студенту в соответствующем объеме курсы, выдержать пакет зачетов и экзаменов по соответствующей экономической специальности;
Мера болезни даже индуктивно без норм быть не может. Как мера здоровья. Как всякая мера.
Я формулирую норму болезни как вариант, плата за который ресурсами здоровья минимальна.
Понятие нормы болезни значительно шире понятия нормы здоровья.
Это вариант именно этой болезни, с этими ее свойствами, у этого пациента, с этими конкретными гено- и фенотипическими детерминантами, социальными, экологическими, иными условиями. Это именно эти, для этого момента ее развития, диагностические и иные показатели. Цель здесь – вариант, когда плата ресурсами здоровья этого пациента, за эту болезнь, в этих условиях, минимальна.
Акцентирую – локальный корень ошибочных представлений клиники частично в том, что правильному “sanos-patos” поставлена в соответствие ошибочная конструкция “норма-болезнь”.
Стратегия приведения параметров пациента к нормам здорового человека ошибочна.
“нормализация” сердечного выброса и частоты сердечных сокращений в понимании нормы здорового человека при недостаточности кровообращения истощает сердце, укорачивает жизнь. Разумное понижение выброса и повышение частоты есть один из механизмов компенсации нарушений насосной функции сердца.
Гипертермический синдром при острой пневмонии, отвечающий ее тяжести, – непременное условие качественного выздоровления больного. Гастроэнтерология в который раз наскочила на “грабли”, теперь антихеликобактерной терапии язвенной болезни. Хороша ли она, не знаю, но много проблем новых порождает. Мир гудит, но недавно внушали, что все наработанное в лечении язвенной болезни ранее – забыть.
Примерам нет числа.
Восхищает понимание здоровья и болезни древними: “здоровье естественно у человека в известном состоянии; при других обстоятельствах столь же естественным состоянием является болезнь…” (Гольбах).

“Лекарство” для современной клиники
Философский анализ здоровья и болезни предопределяет распространение идей оптимальности на клинику. Проблема ведения пациента в этом свете формулируется как стратегия оптимального управления, обеспечивающего течение болезни по наиболее благоприятному (оптимальному) из возможных вариантов.
Стратегия оптимального управления – предмет исследования математической теории оптимальных процессов, наиболее общего инструмента оптимального решения управленческих задач.
Ведение больного в рамках этой теории можно рассматривать как частную задачу.
Теория родилась в связи с запросами техники и стала одним из перспективных направлений современной математики.
Она дает методологию и методы отыскания оптимального управления:
i) оптимальность в смысле достижения цели процесса за кратчайшее время;
ii) оптимальность в смысле достижения цели процесса с минимальными ресурсными затратами.
Задачи, решаемые врачом в его работе с больным, управленческие.
Диагностика, прогнозирование – промежуточные этапы.
Цель всегда одна – помочь пациенту, как можно лучше осуществить лечение или, если хотите, управление.
Получается, математическая теория оптимальных процессов и есть “лекарство” для современной клиники.

Через Принцип к новой клинике
Естественное распространение теории оптимальных процессов на болезнь в ее философском осознании приводит к формулированию Принципа оптимальности болезни.
Принцип постулирует – оптимален вариант болезни, плата за который ресурсами здоровья минимальна.
Принцип давно витал в воздухе, но не всегда его понимали и понимают правильно.
Г. Селье писал: “можно ли улучшить природный защитный механизм? Теория “природа знает лучше” кажется вполне приложимой к приспособительным реакциям. Считается, что … естественный отбор … постепенно выработал наилучшие из возможных защитных реакций. Но это далеко не так. Мы часто можем улучшить природу, подавив реакции, которые были выработаны для защиты, но не обязательно полезны при всех обстоятельствах”.
Здесь ошибка – нарушения оптимальности отобранного природой механизма принимаются как его неоптимальность. Импонирует И. Давыдовский: “биологическая целесообразность воспаления как природного стихийного акта еще не значит, что этот акт в индивидуальных условиях всегда целесообразен или что он обеспечивает абсолютную защиту и “нацелен” на нее… врач стоит перед необходимостью не только наблюдать за стихийным, автоматически развертывающимся процессом воспаления, но и быть готовым вмешиваться до него”.
Обратите внимание, по И. Давыдовскому врач должен вмешиваться в воспалительный процесс только в случае нарушений его естественного (стихийного) течения.
Основания Принципа, полагаю, закреплены генетически как механизмы выздоровления. Природа отбирала их именно таким образом.
Задача врача – помочь больному пройти через болезнь с минимальными потерями. Воистину философия земских врачей.
Принцип вносит коренные изменения в методологию ведения больных. Суть ее – оптимальное управление. Сфера приложений оптимального управления как быстродействия – преимущественно неотложные состояния, в смысле минимизации потерь – вся клиника.
Оптимальное течение болезни обеспечивает:

1. Выздоровление, качественное, при острых формах;
2. Стойкую ремиссию, более редкие и легко разрешающиеся обострения, при хронических формах;
3. Максимально возможное качество жизни пациента.

“Стрела времени” и обратимость болезни
Стремление улучшить природу настойчиво витает в мире.
Г. Селье, которого я процитировал предыдущим параграфом, далеко не единственный. Наше постсоветское пространство, как никакое другое, накопило опытов планетарного масштаба много. “сказку сделать былью” для нас просто. Вне зависимости, что это за сказка.
Беда только, расплачиваться приходится. И бывает, не по карману.
Нормализовать состояние пациента в смысле выведения его функций на нормы здорового человека сродни улучшению природы. Потому что априори допускается, аксиоматизируется, – она (природа) несовершенна.
Смею заверить, тема более серьезна, чем просто допущение мысли о несовершенстве природы.
Наша (западная) философия строилась под сильным давлением детерминистских идей. В них много, конечно, разумных вещей, но наиболее влиятельные проистекают из классической (ньютоновской) механики.
Детерминистские идеи, реализованные в соответствующих абстрактных, подстроенных первоначально под эту механику, математических инструментах, допускают существование обратимости времени.
Дайте мне закон и точку отсчета, и я предскажу и будущее, и прошлое, – скажет вам покоящийся на детерминистской платформе представитель точных наук.
Все правильно. Он это сделает. Но цена предсказаниям этим в реальном мире – грош в базарный день. Реальный мир не детерминистский, но детерминистско-вероятностный. Детерминистский мир – грубая идеализация реального. Детерминистский мир – не живой, мертвый, не допускает развития.
Природа человека более, чем реальный мир, отвергающий детерминистику в чистом виде. Обратимость, значит, тоже. Естественно, и в узком медицинском понимании.
Дважды нельзя войти в одну реку, – говорили древние. Понимаю, в смысле невозможности обратимости. Как мы могли утратить эту божественную философию, не вкладывается в сознании.
Восток мудрее. У него испокон веков незыблемо природа есть спонтанная гармония и одевать ее в детерминистский костюм – все равно, что подчинять внешней власти. Познакомтесь с китайской пульсовой диагностикой. Там если пульс по свойствам не отвечает состоянию здоровья пациента – беда. У больного пульс здорового – катастрофа.
И. Пригожин, исследуя порядок и хаос, определенность и неопределенность, приходит к неопровержимому выводу о детерминистско-вероятностной организации мира и существовании “стрелы времени”. Подтверждает, другими словами, едва ли не самую древнюю философию необратимости развивающегося мира.
В “стреле времени” не найти места обратимости болезни. Она – мистика. Через болезнь надо пройти.
Врачу, говорили земские врачи же, причем совсем недавно, надо “провести больного через болезнь”.
От себя добавлю, – наилучшим образом, в соответствии с Принципом.

Принцип и диагноз
Диагноз болезни, пациента не полны, неверны даже, если не содержат сведений о степени оптимальности (степени отклонений от оптимального варианта) болезни.

2
Leave your comment

avatar
2 Comment threads
0 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
1 Comment authors
Recent comment authors
  Subscribe  
newest oldest most voted
Notify of