Интерпретация в клинической физиологии сердца. Глава 1: Анатомия и физиология

Интерпретация в клинической физиологии сердца Яблучанский Н.И., Вакуленко И.П., Мартыненко А.В., Шляховер В.Е.  Интерпретация в клинической физиологии сердца. Серия: Для настоящих врачей,  Харьков, 2002.

 Начало всех начал
 Глава 1: Анатомия и физиология
 Глава 2: Функциональные показатели
 Глава 3: Функциональные показатели как диагностические критерии
 Глава 4: Интерпретация функциональных показателей
 Глава 5: “Кухня” интерпретации в клинической физиологии сердца
 Вместо заключения
 Литература

 

 

Глава 1: Анатомия и физиология
Анатомия и физиология – основания клинической физиологии сердца, кровообращения. Система кровообращения через транспорт крови обеспечивает единство организма. Условно разделяется на малый (SHCC) и большой (BCC) круги кровообращения. В малом круге ( правый желудочек (RV) сердца, сосуды SHCC и левое предсердие (LA) происходит обмен крови с внешней средой. Здесь она насыщается кислородом и освобождается от углекислого газа. Большой круг (левый желудочек (LV), сосуды BCC и правое предсердие (RA) осуществляет кровоснабжение на уровне всего организма. Оба круга не изолированы, но связаны сосудистыми анастомозами, предсердиями и желудочками сердца.
Через нейрогуморальную регуляцию (NGR) система кровообращения интегрируется в организме и посредством сенсоров высших нервных структур реагирует на изменения внешнего мира.
В кровообращении приоритет отдается большому кругу (BCC), который по сравнению с малым испытывает значительно большие биомеханические нагрузки. Именно поэтому в клинике преобладают заболевания, связанные с его нарушениями. Наиболее слабое место в BCC – LV.

1.1 Анатомия
Анатомические компоненты системы кровообращения – сердце, кровеносные и лимфатические сосуды.

1.1.1 Анатомия сердца
Сердце – полый мышечный орган, выполняющий функцию насоса. У взрослого его объем и масса составляют в среднем для мужчин 783 см3 и 332 г, для женщин – 560 см3 и 253 г.
Форма определяется возрастом, полом, телосложением, здоровьем, др. факторами. В упрощенных моделях описывается сферой, эллипсоидами, фигурами пересечения эллиптического параболоида и трехосного эллипсоида. Мера вытянутости (фактор) формы есть отношение наибольших продольного и поперечного линейных размеров сердца. При гиперстеническом типе телосложения отношение близко к единице и астеническом – порядка 1,5.
Сердце состоит из четырех камер – LA и RA, LV и RV, разделенных перегородками. В RA входят полые, в LA – легочные вены. Из RV и LV выходят, соответственно, легочная артерия (легочный ствол) и восходящая аорта. RV и LA замыкают SHCC, LV и RA – BCC. Сердце расположено в нижней части переднего средостения, большая часть его передней поверхности прикрыта легкими. С впадающими участками полых и легочных вен, а также выходящими аортой и легочным стволом оно покрыто сорочкой (перикардом). В полости перикарда содержится небольшое количество серозной жидкости.

1.1.1.1 Анатомия правого сердца
Предсердия (без предсердных ушек) по форме близки к эллипсоидам с малой степенью вытянутости и потому часто аппроксимируются сферическими аналогами.
В RA выделяют медиальную, переднюю, верхнюю, заднюю и латеральную стенки, а также три отдела – синус полых вен, собственно RA и правое ушко. Объем у взрослых колеблется от 100 до 180 см3. Через правое предсердно-желудочковое отверстие оно сообщается с RV. Форма RV близка к фигуре, образованной пересечением поверхностей двух эллиптических параболоидов с разной величиной одного из диаметров эллиптического сечения. Входной отдел RV содержит элементы правого предсердно-желудочкового клапана. Объем в диастолу у взрослых составляет (150-240) см3. Выделяют переднюю, заднюю и медиальную стенки желудочка. Внутренний рельеф стенок представлен мясистыми трабекулами, сосочковыми мышцами, мышечными гребнями. Основания сосочковых мышц располагаются в толще трабекул. Медиальной стенкой служит межжелудочковая перегородка (SIV).
Правый предсердно-желудочковый клапан включает фиброзное кольцо, прикрепляющиеся к нему три створки (переднюю, заднюю и перегородочную), а также соединяющие его с сосочковыми мышцами сухожильные нити. По числу створок клапан называют трехстворчатым. К каждой сосочковой мышце прикреплено три-шесть сухожильных нитей. Диаметр правого предсердно-желудочкового отверстия в физиологических условиях колеблется в пределах (20 – 40) мм. Иногда могут быть добавочные створки. Длина сосочковых мышц – (5 – 30) и диаметр – (3 – 15) мм.
Выходной отдел RV направлен вверх и влево, сужаясь, переходит в легочный ствол, называемый в начальной части артериальным конусом. В основании легочного ствола расположен клапан, состоящий из трех полулунных лепестков.

1.1.1.2 Анатомия левого сердца
LA располагается позади легочного ствола и восходящей аорты. Отделяется от RA передней и задней межпредсердными бороздами, от LV – венечной бороздой. Выделяют верхнюю, заднюю, латеральную, переднюю и медиальную стенки, а также три отдела, в которые входят синус легочных вен, собственно полость предсердия и левое ушко. Внизу предсердие соединяется через левое предсердно-желудочковое отверстие с LV. В области верхней стенки предсердия находятся устья легочных вен – чаще четыре, реже пять. Передняя стенка представляет собой заднюю стенку поперечного синуса и прилежит к восходящей части аорты и легочному стволу. Внутренняя поверхность латеральной стенки гладкая. Межпредсердная перегородка является медиальной стенкой предсердия. Левое ушко прикрывает боковую поверхность предсердия и легочный ствол. Миокард ушек RA и LA при сокращении способствует открытию предсердно-желудочковых отверстий. Ушки обусловливают также присасывающую функцию сердца, служат дополнительным резервуаром и биологическим амортизатором для крови, притекающей в предсердия. Объем LA составляет (110 – 130) см3, Форму, как и RA, можно описать сферическим аналогом. LV аппроксимируют эллипсоидами и в некоторых случаях – эллиптическим параболоидом. Объем составляет (140 – 210) см3. Различают медиальную, переднюю и заднюю стенки, имеющие развитую мускулатуру, с наружным, средним и глубоким слоями. Волокна наружного и глубокого слоев для RV и LV общие, средний окружает LV отдельно. На передней поверхности сердца мышечные пучки наружного и глубокого слоев идут справа налево и сверху вниз, на задней – слева направо. Волокна среднего слоя располагаются циркулярно. Этот слой в LV развит больше, чем в RV, его стенки толще. Внутренняя поверхность передней стенки LV имеет сеть мясистых трабекул, по сравнению с RV они тоньше и короче. У основания трабекулы располагаются вертикально, ниже идут косо вниз справа налево. На внутренней поверхности задней стенки располагаются мясистые трабекулы и задняя сосочковая мышца. Обычно размер передней сосочковой мышцы больше, чем задней. Длина сосочковых мышц колеблется от 10 мм до 50 мм, а диаметр от 2 мм до 25 мм. SIV является медиальной стенкой LV и представляет собой хорошо выраженный мышечный пласт, разделяющий его полости. SIV образует мышечные слои обоих желудочков, однако со стороны левого это участие более выражено.
Места резкого искривления внутренней поверхности LV – области перехода передней и задней стенок в SIV и сосочковые мышцы – называют анатомическими концентраторами напряжений [10]. Здесь в систолу сердца концентрируются напряжения, которые могут иметь клиническое значение при повышении артериального давления (АД) либо локальных изменениях биоупгугих свойств материала миокарда. Левое предсердно-желудочковое отверстие имеет овальную форму, в основании содержит фиброзное кольцо, к которому прикрепляются в отличие от RV две (передняя и задняя) створки клапана. Передняя створка больше задней. Свободными краями они обращены в полость LV. К ним прикрепляются сухожильные хорды, берущие начало от передней и задней сосочковых мышц, а также от части эндокарда. От каждой из сосочковых мышц отходит по пять-девять хорд. Число створок может быть больше двух. Диаметр предсердно-желудочкового отверстия в физиологических условиях составляет от 15 мм до 30 мм.Далеко не всегда происходит полное смыкание створок клапана, что, однако, не отражается на насосной функции сердца.
Участок выходного отдела LV, расположенный под устьем аорты и ограниченный верхним отделом SIV и передней створкой митрального клапана, называют артериальным (аортальным) конусом или выводным трактом, в отличие от остальной части полости желудочка, именуемой вводным трактом. Тем самым вся полость желудочка как бы разделяется на две подобласти, играющие решающую роль в приеме крови из предсердия и изгнании через аорту в BCC.
Фиброзное кольцо аорты находится в месте перехода артериального конуса в восходящую часть аорты, начальный отдел которой называется луковицей. В ней определяются три углубления – аортальные синусы, к нижним краям которых прикрепляются правая, левая и задняя полулунные заслонки, формирующие клапан аорты.

1.1.1.3 Объемные соотношения камер сердца
Доля объема стенок желудочков и SIV в объеме сердца неодинакова. Большая часть приходится на LV (26,3%), меньшая – RV (23,2%) и SIV (17,2%). Объем стенок составляет около 67% объема сердца, остальная часть приходится полости желудочков. Средний объем полости RV в 1,5 раза больше LV. Для сердца объемом 532 см3 объемы полостей LV и RV составляют 70 см3 и 106 см3, соответственно, объемы предсердий – 1/3 от общего объема сердца. В расслабленном состоянии толщина стенок предсердий – (3 – 4), RV – (4 – 6) и LV – (7 – 11) мм. Плотность материала стенки сердца в среднем равна 1,06 г/см3.

1.1.1.4 Проводящая система сердца
Проводящая система, генерирующая и распространяющая возбуждения по сердцу и согласовывающая работу камер, представлена двумя узлами и многочисленными волокнами. Главный, синоатриальный, узел в физиологических условиях выступает водителем ритма. В нем спонтанно возникают потенциалы действия, распространяющиеся по волокнам проводящей системы на предсердия и предсердно-желудочковый узел, от которого с некоторой задержкой передаются волокнам проводящей системы желудочков (пучок Гиса, правая и левая ножки пучка Гиса, их периферические разветвления). Синоатриальный узел расположен над правым ушком у места впадения верхней полой вены в правое предсердие, имеет эллипсоидальную форму и размеры (2х5х15) мм.
Проводящая система предсердий представлена тремя путями, объединяющими оба предсердия, а также предсердия с предсердно-желудочковым (атриовентрикулярным) узлом.
Атриовентрикулярный узел находится в нижней части межпредсердной перегородки, его размеры – (1х3х8) мм3. Пучок Гиса имеет длину до 10 мм и диаметр около 1 мм. Длина и диаметр ножек меньше таковых пучка Гиса в 1,5 раза. Диаметр периферических разветвлений ножек пучка Гиса, связанных с сократительным миокардом, около 0,1 мм.
Управление проводящей системой осуществляется через интерфейс синоатриального и атриовентирулярного узлов с вегетативными симпатическими и парасимпатическими нервами, собственными нервами сердца.

1.1.1.5 Кровоснабжение сердца
В большинстве случаев сердце кровоснабжается двумя (левой и правой) венечными артериями. Первая берет начало от левого аортального синуса и своим коротким стволом проходит в глубине между легочным стволом и левым ушком, где делится на огибающую и переднюю межжелудочковую ветви. Огибающая ветвь располагается в венечной борозде, по которой она переходит на диафрагмальную поверхность сердца. Передняя межжелудочковая ветвь спускается по одноименной борозде и достигает верхушки сердца. Правая венечная артерия отходит от правого аортального синуса, после чего направляется к венечной борозде и по ней огибает правый край сердца. Обе артерии дают многочисленные ветви к стенкам предсердий и желудочков. Отток крови от сердца происходит в венечный синус, передние вены сердца и вены, впадающие непосредственно в правое сердце. Венечный синус находится в заднем отделе венечной борозды между LA и LV. Его устье располагается в углу между нижней частью задней стенки RA и межпредсердной перегородкой ниже заслонки нижней полой вены. Отверстие синуса прикрыто заслонкой. В системе оттока от сердца большое значение принадлежит и лимфатическому руслу.

1.1.1.6 Тонкое строение стенок сердца
Стенки всех камер сердца построены по общему плану и состоят из эпикарда, миокарда и эндокарда. Основной их компонент миокард, обеспечивающий сократительную функцию сердца. Эпикард покрывает миокард снаружи, эндокард – со стороны внутренних полостей камер сердца.
Миокард содержит мышечные волокна и опорно-трофический остов, включающий клетки соединительной ткани, волокна, основное вещество, нервные элементы и сосудистое русло. Соотношение объемов мышечных волокон и опорно-трофического остова в среднем равно 4:1, оно больше для миокарда желудочков и меньше для миокарда предсердий.
Мышечные волокна состоят из мышечных клеток (кардиомиоцитов), соединенных вставочными дисками и образующих функциональный синцитий. Прочность соединений кардиомицитов велика и даже при больших нагрузках они разрушаются вне вставочных дисков. Форма и размеры кардиомиоцитов примерно одинаковы у всех млекопитающих. Их диаметр (10 – 20) мкм, длина – (50 – 120) мкм. В систолу диаметр увеличивается, а длина уменьшается. Объем кардиомиоцитов в процессе сокращения не изменяется. Кардиомиоциты желудочков больше, чем предсердий. Меньшие размеры имеют и клетки проводящей системы сердца. В миокарде желудочков кардиомиоциты занимают (75 – 80)% , в миокарде предсердий – (55 – 75)% объема [1].
Кардиомиоциты состоят из миофибрилл, митохондрий, ядер, хорошо развитых мембранных систем, лизосом, рибосом и других органоидов. Миофибриллы, как сократительный аппарат, занимают половину объема кардиомиоцитов.

Leave your comment

avatar

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

  Subscribe  
Notify of