Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии (на примере клинического случая)

Пациентка Д А П, Год рождения –1983, Возраст – 29 лет. Место работы – бухгалтер, на данный момент: инвалид I группы.

Жалобы
Неврологические
Нарушение речи
Слабость в правой руке
Выраженное ограничение активных движений
Контакт с больной затруднен в виду афатических нарушений, анизогнозия.

Иные жалобы
Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Анамнез заболевания
5.05.11 г. – впервые повышение артериального давления (АД) до 160/100 мм. рт. ст., ранее АД не контролировалось. За помощью не обращалась.
10.05.2011 г. – на фоне гипертонического криза (180/110) развился ишемический инсульт в бассейне левой среднемозговой артерии с глубоким правосторонним гемипарезом до плегии в руке, элементами сенсорно-моторной афазии. Была госпитализирована бригадой СМП в районную больнницу.
20. 05 2011 г. – при МРТ признаки острого ишемического инсульта в бассейна ЛСМА, обструктивная гидроцефалия с блоком на уровне водопровода головного мозга, что явилось последствием ранее перенесенного инфаркта в бассейне ЛСМА.
21.05.2011 г. – осмотрена нейрохирургом – в нейрохирургической коррекции не нуждается.
август 2011 г. – лечилась в Городской Больнице. Выписана с некоторым улучшением.
14.01.20112г. – для лечения и дополнительного обследования направлена в ЦКБ УЗ.

Анамнез жизни
Острая ревматическая лихорадка в возрасте 10 лет (июнь 1993)
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания – отрицает
Перенесенные в детстве инфекции – отрицает
Другие перенесенные заболевания: бронхит, пневмония (2010)
Наследственные заболевания не установлены
Аллергологический анамнез не отягощен
Гемотрансфузии не проводились.
Лекарственный анамнез – не отягощен.

Объективный осмотр
Общее состояние – средней степени тяжести
Кожные покровы чистые, обычной окраски
Тоны сердца ритмичные, акцент II тона на аорте. АД 135/80 мм. рт. ст. ЧСС 78/мин
В легких аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет
Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги
Физиологические отправления – без особенностей
Периферических отеков нет
Стул и мочеиспускание контролирует
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус
Менингеальный симптомокомплекс отрицательный
Глазные щели и зрачки D=S, сходящееся косоглазия за счет левого глаза. Движения глазных яблок в полном объеме. Реакция зрачков на свет средней живости. Нистагм установочный
Центральный парез мимической мускулатуры справа
Язык слегка девиирован влево. Глоточный рефлекс сохранен. Элементы сенсорной афазии
Мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу. Отмечается умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу и в левых конечностях. Мышечная сила в правых конечностях снижена до 0-1 балла в руке, 1-2 баллов в ноге. Движения в конечностях возможны за счет проксимальных отделов
Сухожильные и периостальные рефлексы с рук D>S, высокие, с расширенной зоной вызывания; с ног D>S, высокие, поликинетичные. Патологические стопные и кистевые феномены с двух сторон
Убедительных расстройств чувствительности не выявлено
Эмоционально лабильна. Дисфория. Элементы анозогнозии

Диагноз при поступлении
Основное заболевание
Состояние после перенесенного ишемического инсульта в бассейне ЛСМА с грубым правосторонним гемипарезом в руке до плегии, элементами сенсорно-моторной афазии, ликворно-гипертензионным синдромом.
Сопутствующие заболевания
Комбинированный ревматический митральный порок с преобладанием недостаточности.

План обследования  и результаты

Инструментальные

Магнитно-резонансная томография головного мозга
Окклюзионная гидроцефалия явилась следствием инфаркта в бассейне левой средней мозговой артерии, как следствие длительной ишемии – формирование спаечного процесса с блоком на уровне водопровода мозга.

Эхо-КГ
Склеротические изменения стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Пролабирование передней и задней створок митрального клапана II ст. с регургитацией I-II ст. на клапане (формирование митральной недостаточности на фоне ревматически измененных створок митрального клапана). Дилятация восходящего отдела аорты. Слабо выраженная гипертрофия задней стенки левого желудочка. Дополнительная хорда в просвете левого желудочка, гемодинамически не значимая.

ЭКГ
Ритм синусовый. Правильный. Горизонтальное положение электрической оси. Признаки гипертрофии правого предсердия. Снижение процессов реполяризации в верхушечно-переднебоковой области.

УЗДГ сонных артерий
Гемодинамически значимых нарушений кровотока во всем сегментам каротидного бассейна с обеих сторон не выявлено.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы без их увеличения. Холестероз стенок желчного пузыря. Микроуролитиаз. Нефроптоз справа – I ст. Очаговое новообразования правого надпочечника.

Rентгенография груди
Очаговые и инфильтративные изменения в легких не выявлены. Корни структурны. Не увеличены. Синусы свободны. Диафрагма четко очерчена. Сердце обычной формы и размеров. Аорта не изменена.
Лабораторные данные

Общий анализ крови
Реактивный тромбоцитоз, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
Общий анализ мочи
Транзиторная протеинурия, обусловленная повреждением базальной мембраны.
Липидный спектр крови
Гиперхолестеринемия. Дислипидемия: Тип II-B

Биохимический анализ крови

Гипергликемия, обусловленная ишемией в области проекции левой
средней мозговой артерии.

Показатели свертываемости крови
В пределах физиологической нормы.

Клинические синдромы
Поражение средней мозговой артерии
Окклюзионная гидроцефалия
Артериальная гипертензия
Атеросклероз
Дислипидемия тип II-B
Реактивный тромбоцитоз
Сердечная недостаточность II Б, ФК III
Поражение митрального клапана с преобладанием недостаточности I ст
Протеинурия
Гипергликемия

Клинический диагноз
Основное заболевание
Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии (10.05.11 г.). Поздний восстановительный период. Артериальная гипертензия III степень, III стадия. Сердечная недостаточность II ст., ФК III. Атеросклероз. Дислипидемия тип II-B. Реактивный тромбоцитоз.
Сопутствующие заболевания:
Постревматический митральный порок с преобладанием недостаточности I ст. Новообразование в надпочечнике.

Лечение
Нормализация образа жизни, реабилитационные мероприятия
Двигательная реабилитация (полное или частичное восстановление): объема движений, силы и ловкости в паретичных конечностях, функции равновесия при атаксии, навыков самообслуживания
Речевая реабилитация: занятия с логопедом-афазиологом и нейропсихологом, упражнения по восстановлению обычно нарушенных при афазии (и сохранных при дизартрии) письма, чтения и счета, использования «домашних заданий» для второй половины дня
Психологическая и социальная реадаптация: создание здорового климата в семье, выработка оптимистического и одновременно реалистического взгляда на жизнь, участие в культурных мероприятиях в рамках круга общения
Прием антидепрессантов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Обучение в реабилитационных центрах для пациентов, перенесших инсульт
Вторичная профилактика
Аторвастатин 40 мг/сут
Кардиомагнил 75 мг/сут

Важно знать
Мгновенная летальность при ишемическом инсульте составляет 20%
У 70% пациентов остаются стойкие дефекты двигательной и чувствительной сфер
При отсутствии терапии частота рецидива составляет 10% в год
Антиагреганты снижают риск повторного инсульта на 20%
Статины и а/гипертензивная терапия (прежде всего ингибиторы АПФ!) снижают риск рецидива на 35%
50% пациентов сохраняют способность к самообслуживанию
До 80% пациентов восстанавливают способность ходить
Практически 50% пациентов, перенесших ишемический инсульт, погибают от инфаркта миокарда
Восстановительная терапия (физкультура, занятия с логопедом, трудотерапия) оказывается эффективной в 90% случаев реабилитации

Прогноз
Для жизни – благоприятный
Для работы – неблагоприятный, инвалидизация.

Ишемический инсульт из метеозависимых заболеваний, риск развития которых резко возрастает в неблагоприятную погоду.

Тимохин А. В., Зарицкая Н. А., к. м. н. Лебединец Д. В., доц. Лысенко Н. В., проф. Яблучанский Н. И.
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

http://webhnd.com

1
Leave your comment

avatar
1 Comment threads
0 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
1 Comment authors
Татьяна Recent comment authors

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

  Subscribe  
newest oldest most voted
Notify of
Татьяна
Guest
Татьяна

Подскажите пожалуйста,могут ли быть на фоне этой болезни еще и проблема с левым глазом?болит и слезится?от чего это может быть?