Навстречу легкому дыханию при бронхиальной астме и хроническом обструктивном заболевании легких: для настоящих врачей

Яблучанский Н.И., Пасько Е.Н., Бондаренко И.А., Н.В. Лысенко, Макиенко Н.В. Навстречу легкому дыханию при бронхиальной астме и хроническом обструктивном заболевании легких. Серия: для настоящих врачей. Ред. Н.И. Яблучанский. Издание исправленное и дополненное, Харьков, 2009, 79 с.

Изложены основы анатомии и физиологии органа дыхания, ведущие клинические синдромы, диагностика, прогнозирование, профилактика и лечение бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких. Рассматриваются примеры реальных жизненных клинических ситуаций. Приведен справочник основных лекарственных препаратов.

Врачам общей практики, семейным врачам, участковым врачам, терапевтам, пульмонологам, врачам смежных специальностей, интернам, студентам старших курсов медицинских факультетов.

Человек может прожить некоторое время без еды,
труднее ему быть без воды,
но лишь несколько минут он может прожить
без обновления воздуха в легких посредством дыханиия

Рамачарака

Вместо введения

 

Бронхиальная астма (БА) и хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) – “крепкий орешек”, не имеет значения, для врача ли общей практики в любых ипостасях, или специалиста с “флюсом”. С “флюсом”, понимаем, – пульмонолога, который “золотых дел мастер” и с техникой всякой от простейших спирографов до фибробронхоскопов в ладах.

“Крепкий орешек” потому, что состояния эти тяжелые, не так легко поддаются врачебным вмешательствам, до успеха путь часто тернистый и мало благодарный.

Стандарты диагностики и лечения этих состояний предложены, очень хорошо, но “выписаны” в деталях для идеальных случаев, которые вроде “картинок с выставки” – очень красиво смотрятся, но воспользоваться ими в реальной жизненной ситуации трудно. Жизнь, знаем, – его величество случай со своими только ему и свойственными тонкостями.

Это и стало побудительным мотивом для написания нашей книги. Охватывает она весь спектр проблем, связанных с БА ХОЗЛ, что нетурдно увидеть уже при беглом знакомстве с ее содержанием.

Анатомию и физиологию кто-то, возможно, посчитает ненужными и пропустит, но, смеем обратить, в главе, мазками, но прецизионно точно аккумулированы важные для клинициста данные, которые помогут увидеть проблему “с высоты птичьего полета”.

Клинические синдромы тоже можно обойти, но последующие, главы, посвященные собственно БА и ХОЗЛ, к ним только и обращаются. Как из кусочков смальты собирается полотно, из клинических синдромов собирается картина заболевания. “Недостающие” клинические синдромы – недопонятая клиническая картина, …

Все, что дальше – не обойти уже точно: собственно клиника, диагностика, лечение. А еще способы доставки лекарственных препаратов, так важный пациенту с БА и врачу пикфлуометр, …

Надеемся, заинтересуют и представленные клинические случаи. Они показывают, с одной стороны, что, действительно, БА и ХОЗЛ не есть “картинки с выставки”. С другой, по ним в который раз есть возможность убедиться, что болезнь не приходит одна, и эти состояния часто разворачиваются на фоне предсуществующих заболеваний. От чего ни их клиническая картина, ни необходимые врачебные решения не становятся проще. Но если за деталями пациента увидеть удастся, найденные правильно решения будут, что называется, в самую цель.

Замыкает книжку справочник по основным группам лекарственных препаратов, которые нашли применение в фармакотерапии БА и ХОЗЛ..

Много вопросов остается за полями книжки. Но, надеемся, что вложенное в нее, помноженное на ваши знания и опыт, поможет вам лучше понять проблему и пациента.

Авторы

 

 

Глава 1

Страсти вокруг легкого дыхания

 

Человек в день съедает 1,3 кг пищи,

выпивает около 2 л воды

и вдыхает более 9 кг или 10 000 л воздуха

Из справочника по физиологии

 

Легкое дыхание – когда здоровы, и когда с дыханием, обязательно, в порядке. С дыханием в порядке, если совершенны строение и функция. Всего, что к дыханию отношение имеет.

Строение – анатомия, функция – физиология. Без них цена страстям вокруг легкого дыхания “грош …”.

 

Анатомия

 

Анатомия всему голова. Нет в ней второстепенного. “Лишних винтиков” нет. И анатомия дыхательной системы не исключение. Даже если речь не о всеобъемлющих явлениях, а только о бронхиальной астме (БА) и хроническом обструктивном заболевании легких (ХОЗЛ), которым книга посвящена.

Как протекать этим, да и другим заболеваниям легких, зависит во многом от состояния всей дыхательной системы, начиная с полости носа и заканчивая, нет, не строением аэрогематического барьера, но, например, архитектоникой и локализацией дыхательных ядер, или их интеграцией в новую кору.

Дыхательную систему делят условно на воздухоносные пути и респираторный отдел.

Воздухоносные пути разделяют на верхние и нижние. Верхние и нижние внелегочные – полость носа, носоглотка, гортань, трахея и главные бронхи. Нижние внутрилегочные – бронхи среднего и мелкого калибра.

Респираторный отдел составляют респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы.

Бронхиолы, однако, по сути, являются переходной (транзиторной зоной) и могут рассматриваться как в составе воздухоносных путей, так и респираторного отдела легких.

Воздухоносные пути

Воздухоносные пути начинаются полостью носа. Полостью носа, но не полостью носа и полостью рта. Потому что выдыхать, нет проблем, можно и через рот, но вдыхать следует только через нос, и вот почему.

Во-первых, здесь расположены обонятельные рецепторы. Рецепторы эти – не просто окно в мир запахов, приятных и нет. На любой фазе дыхания, если в запахе содержится информация, что вдыхаемый воздух несет опасность, идет мгновенная команда на дыхательные ядра – и дыхание «замирает». Независимо, на какой фазе дыхательного цикла оно находилось. Далее высшим корковым центрам останется только «подумать» и «принять решение», как быть – задышать, «унести ноги», найти другое радикальное решение. Пример этот, частная функция носа в рефлекторной регуляции дыхания. И кровообращения тоже, когда нужно не только лучше, скажем, подогревать вдыхаемый воздух.

Во-вторых, полость носа «погружена» в околоносовые пазухи, где температура, влажность и другие свойства воздуха близки к свойствам микроокружения слизистой дыхательных путей, и где в результате перемешивания вдыхаемого воздуха с воздухом этих околоносовых пазух образуется воздушная смесь, более всего близкая к свойствам этого микроокружения. Ее естественно и вдыхать. Следует заметить, что вдыхаемый воздух увлажняется здесь почти до полного насыщения за счет выделяемой слизистой оболочкой слизи, в обычных условиях около составляющей 500 г/сут.

А еще, в третьих, а может и во-первых, полость носа с многорядным призматическим реснитчатым эпителием из реснитчатых, каемчатых, базальных, бокаловидных клеток, выводными протоками слизистых и сальных желез, их секретом, и щетинковыми волосами – самая первая и одна из наиболее важных систем очищения вдыхаемого воздуха – в респираторный отдел он должен поступать девственно чистым.

Полость носа с «кондачка» не взять. Чего стоит костный скелет, в котором наберется до трех десятков костных элементов. Трудности эти оставим, однако, за пределами книжки. Они – «“хлопоты» для оториноларинголога, но не терапевта, даже если с пульмонологическим флюсом. Хотя забывать нельзя – носу и придаточным пазухам при БА и ХОЗЛ, если хотим, чтобы вмешательства были оценены, пациентом в первую очередь, по достоинству, внимание врача требуется особенное.

Нарушать принципы носового дыхания (вдоха через нос), содержать в ненадлежащем состоянии все, что имеет отношение к обонянию, полости носа в целом, включая околоносовые пазухи – закладывать основы хронической инфекции этой области, ее распространения по дыхательным путям, аллергизации, развития и прогрессирования БА и ХОЗЛ, понижения резервов здоровья, наконец.

Сказанное о носе естественно продолжить на носоглотку, которая – ворота во внутренний мир нашего тела. В ней перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути, сюда же открываются слуховые трубы. Носоглотка, как и полость носа, должна иметь и имеет механизмы входного контроля. Это в разной форме скопления лимфоидной ткани и все тот же эпителий, который ближе к носу однослойный многорядный цилиндрический мерцательный, а уже на уровне рта и ближе к гортани – многослойный плоский неороговевающий с многочисленными выводными протоками трубчато-альвеолярных, серозных и серозно-трубчатых желез. А еще совершеннейший механизм в виде отхаркивания. Состояние носоглотки – чистота ворот. Для БА и ХОЗЛ особенно важно, чтобы ворота были, как ни при каких других обстоятельствах, чистыми.

Важное место в воздухоносных путях занимает гортань – совершеннейший, если не музыкальный (не каждому дано), то инструмент общения, повелевания. Эпителиальный слой слизистой гортани состоит из псевдомногослойного многорядного реснитчатого эпителия и поэтому ее роль в дальнейшем кондиционировании вдыхаемого воздуха и освобождении легких от чужеродных частиц недооценивать нельзя. В области голосовых складок и надгортанника эпителиальный слой состоит из многорядного плоского неороговевающего эпителия, и это есть плата за способность извлекать из воздуха звуки. По голосу читаем о человеке если не все, то почти все. И не только в здоровье, но и болезни тоже. В первую очередь при БА и ХОЗЛ.

Трахея и бронхи, как и вышестоящие части дыхательных путей, совершеннейшие по конструкции. Но очень уж «ажурные» и хрупкие, а потому, беда, необратимо структурно и функционально повреждаемые при БА и ХОЗЛ, равно как и при других патологических состояниях легких. Об этом нужно помнить всегда, чтобы максимально приостановить, если не удается остановить, патологический процесс, сохраняя, насколько это возможно, их строение и функцию.

Трахея – воздухоносная трубка между гортанью и бронхами. Место деления на бронхи – ее бифуркация. Бронхи делят на главные (правый и левый), долевые и разветвления (собственно бронхиальное дерево). Правый главный бронх отходит от трахеи под более тупым углом, короче и шире левого. Главные бронхи (1 порядка) делятся на долевые (2 порядка), и долевые – на сегментарные (третьего порядка). Сегментарные бронхи делятся на ветви (субсегментарные) вплоть до 9-10 порядка. Бронх, входящий в дольку легкого под названием долькового, делится внутри нее на 18-20 терминальных (концевых) бронхиол, которые являются конечным отделом бронхиального дерева.

Стенка трахеи и бронхов состоит из слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев (бронхи), волокнисто-хрящевой и адвентициальной оболочек. Слизистая – эпителиальный слой, собственная пластинка, кровеносные и лимфатические сосуды. Эпителиальный слой от трахеи до сегментарных бронхов включительно – многорядный призматический реснитчатый эпителий из 5 типов клеток: реснитчатых, слизистых (бокаловидных), каемчатых, эндокринных, базальных. На его поверхности открываются просветы белково-слизистых альвеолярно-трубчатых желез. Эпителиальный слой субсегментарных и дольковых бронхов – однослойный, двурядный, кубический, реснитчатый эпителий. Терминальные бронхиолы состоят из однослойного, однорядного кубического эпителия и не имеют бокаловидных клеток. Рецепторный аппарат слизистой – хеморецепторы, волюморецепторы, М-холинорецепторы, b2-адренорецепторы.Слизистая оболочка трахеи выделяет такие биологически активные вещества, как пептиды, серотонин, дофамин, норадреналин

Каждая клетка мерцательного эпителия имеет около 200 ресничек, совершающих координированные колебательные движения частотой 800-1000 в мин. Наибольшая частота колебаний ресничек при температуре 37°С, и при ее снижении падает.

Собственная пластинка образована коллагеновыми и эластическими волокнами, отдельными гладкомышечными пучками, лимфатической сетью и узелками. В основе строения подслизистого слоя коллагеновые и эластические волокна, основное вещество соединительной ткани, альвелярно-трубчатые слизистые железы (кроме терминальных бронхиол), кровеносные и лимфатические сосуды, смешанное нервное сплетение.

Мышечный слой трахеи и главных бронхов по задней стенке состоит из продольно-расположенных пучков гладких мышц, а внутрилегочных бронхов среднего (диаметр 2-5 мм) и мелкого калибра (диаметр менее 2 мм) – отдельным циркулярным гладкомышечным слоем. Терминальные бронхиолы имеют только отдельные пучки гладких мышц.

Волокнисто хрящевая оболочка на протяжении имеет особенности. На уровне трахеи и главных бронхов – это гиалиновые хрящевые полукольца (16-20 – в трахее, 6-8 в правом и 9-12 -в левом бронхах) и фиброзные связки. На уровне внутрилегочных бронхов – замкнутые хрящевые пластинки непостоянной формы, по мере кольца бронхов, сменяющиеся островками хрящевой ткани и замещающиеся слоем эластических волокон в терминальных бронхиолах. Адвентициальная оболочка, как тому и положено быть, – рыхлая соединительная ткань, переходящая на сосуды и нервы легкого и проникающая в междолевые, межсегментарные и междольковые соединительно-тканные перегородки.

Реснитчатый эпителий с разных типов клеток «громадьем», между которыми в физиологических условиях устанавливаются оптимальные количественные пропорции, нарушаемые при БА и ХОЗЛ, вместе с выделяемой слизью образует ленту мукоцилиарного эскалатора. Лента мукоцилиарного эскалатора освобождает воздухоносные пути от попадающих и образующихся в них инородных частиц микроскопических размеров. Второстепенного здесь, как везде, нет. Но вот на слизи акцентировать внимание желание есть – это водный раствор гликопротеинов. За счет связывания отдельных мест гликопротеиновых молекул между собой, а также других, входящих в ее структуру компонентов, и образуется названная лента. Слизь обволакивает частицы и увлекает их из легких. Высокая концентрация в слизи иммуноглобулинов, лизоцима, интерферона, протеаз,других биологически активных веществ наделяет ее в дополнение к этому противомикробными свойствами, и она, по сути, оказывается одним из важнейших барьерных форпостов нашего организма в контакте с внешней (воздушной) средой.

Чтобы лента мукоцилиарного эскалатора эффективно реализовывала возложенные на нее функции, много условий должно выполняться. Среди самых первых и важных – сохранение характерных для физиологических условий свойств слизи. Последние «в руках» структуры (строения и функционального состояния) трахеобронхиального дерева, важная роль в которых принадлежит качеству кровоснабжения и иннервации.

Кровоснабжение трахеи осуществляется трахеальными ветвями внутренней сонной, подключичной артерий и грудного отдела аорты. Бронхи кровоснабжаются бронхиальными ветвями грудного отдела аорты. Венозный отток от трахеи идет в правую и левую плечеголовные вены, и от бронхов – в полунепарную и непарную (большой круг), легочные (малый круг) вены. Лимфа оттекает от трахеи в глубокие шейные латеральные, пред- и паратрахеальные и верхние и нижние трахеобронхиальные лимфоузлы, а от бронхов – в бронхолегочные и трахеобронхиальные лимфоузлы.

Трахея инервируется правым и левым возвратными гортанными нервами, нервными окончаниями симпатического верхнего шейно-грудного узла, и бронхи – симпатическими нервами из симпатического ствола (двух нижних шейных ганглиев и пяти верхних грудных), а также волокнами блуждающего нерва.

Трахея и бронхи – самый важный «игрок» в БА и ХОЗЛ. В них первых разыгрываются основные события, формирующие БА и ХОЗЛ. События, втягивающие в свою орбиту весь орган дыхания и, через него, все заинтересованные системы организма.

Без освежения знаний о строении воздухоносных путей, получается, никуда.

Респираторный отдел

Leave your comment

avatar

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

  Subscribe  
Notify of