По следам международных методических рекомендации по ведению пациентов с остеоартрозом

Остеоартроз (ОА), являясь самой распространенной формой артрита и ведущей причиной инвалидности во всем мире, характеризуется болевым синдромом, нарушением функции суставов и ухудшением качества жизни пациента. Это метеозависимое заболевание, отличается сезонной метеозависимостью.

Коленные, тазобедренные и мелкие суставы кисти наиболее подвержены ОА. Зачастую боль является его неотменным атрибутом, однако структурные изменения могут протекать и бессимптомно. Вопреки широко распространенному мнению, ОА не обязательно вызван старением и не всегда прогрессирует с возрастом.

Можно полагать, что ОА – метаболически активный процесс репарации сустава, медленный, но эффективный. Однако у некоторых лиц из-за нарушения регуляции восстановительных реакций повреждение ткани продолжается и приводит к «недостаточности сустава». Это объясняет чрезвычайную вариабельность клиники ОА у разных пациентов или у одного и того же пациента при поражении нескольких суставов одновременно.

Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов

В текущем году Международное Общество по Исследованию Остеоатрита (The Osteoarthritis Research Society International (OARSI)) издало новые методические рекомендации по менеджменту пациентов с ОА тазобедренных и коленных суставов. С этими формами ОА возникают трудности при хождении по лестнице, и ими страдают практически 40% лиц старше 65 лет.

Задача лечения ОА включает в себя уменьшение скованности и боли в суставах, стабилизацию и увеличение движения в суставах, снижение ограничений физической активности, улучшение качества жизни, ограничение дальнейшего разрушения хряща, а также обучение пациентов относительно природы заболевания и образа жизни.

В медицинской литературе описано более 50 разновидностей медикаментозных, хирургических и нелекарственных методов лечения ОА коленных и тазобедренных суставов. Несмотря на рекомендации National and Regional Guidelines, среди врачей и пациентов нет единства в их выборе.

В сентябре 2005 года OARSI на заседании международного мультидисциплионарного комитета осуществило пересмотр существующих рекомендаций с целью их дополнения и изменения в соответствии с новыми методами диагностики и лечения ОА. В комиссию входили 16 экспертов по оказанию первичной помощи, ревматологов, ортопедов и представителей фундаментальной медицины из США, Великобритании, Франции, Нидерландов, Швеции и Канады. Было рассмотрено 23 существующие рекомендации, изданные в период с 1945 по январь 2006 года. Данные по рекомендациям до 2002 года базировались на систематических обзорах Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism), и последующие факты были взяты из данных MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, the Cochrane Library. Оценивались количество нуждающихся в лечении, эффекты терапии, факторы риска, качество жизни и цена лечения больных. Для оценки рекомендаций комиссией была использована визуально-аналоговая шкала (ВАШ) в диапазоне от 0 до 100%. В итоге было принято 25 тщательно сформулированных рекомендаций, включающих в комплексе комбинации фармакологических и нефармакологических методов лечения.

Немедикаметозные методы лечения
• обучение пациента;
• регулярные телефонные контакты с лечащим врачом;
• физические упражнения;
• аэробные нагрузки и акватерапия;
• снижение веса у пациентов с ожирением;
• использование специальных приспособлений при ходьбе (трость, скобы, обувь, стельки);
• тепловые методы лечения;
• чрескожная электрическая нервная стимуляция для кратковременного купирования болевого синдрома;
• иглорефлексотерапия для уменьшения симптомов у некоторых пациентов.

Медикаментозные методы лечения
ацетаминофен (более 4 г в сутки);
• селективные и неселективные пероральные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в самых низких эффективных дозах с избеганием длительного применения;
• местное применение НПВС и капсацина (стручковый перец);
• внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов и гиалуроновой кислоты;
• облегчение симптомов с помощью глюкозамина и хондроитинсульфата;
• возможные структурно-модифицирующие эффекты глюкозаминосульфата, хондроитинсульфата и диацерина;
• применение слабых опиоидов по показаниям для купирования рефрактерного болевого синдрома.

Хирургические методы лечения
• полная пересадка сустава;
• пересадка колена;
• остеотомия и суставо-сохраняющие операции;
• суставной лаваж и артроскопическая санация полости коленного сустава;
• сращение сустава как паллиативная операция при невозможности пересадки сустава.
Артропластика является эффективным методом лечения у пациентов с выраженной симптоматикой, ограниченной физической активностью и сниженным качеством жизни при неэффективности консервативной терапии.
Основные принципы менеджмента пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов
1. Оптимальный менеджмент, включающий комбинацию медикаментозных и немедикаментозных методов терапии (ВАШ 96%)
2. Начальная терапия, направленная на обучение пациента методам изменения образа жизни, физическим упражнениям, снижению веса (ВАШ 97%)
3. Ежемесячный телефонный контроль, даже младшим медицинским персоналом, улучшающий клинический статус пациентов (ВАШ 66%)
4. Консультация физиотерапевта, в том числе включающая специальные советы по поводу выполненного оперативного лечения (ВАШ 89%)
5. Поощрение снижения веса, способствующего уменьшению боли и скованности, а также улучшению функции суставов (ВАШ 96%)
6. Вспомогательные приспособления для ходьбы (трости и ходунки на колесах), предпочтительно у пациентов с двусторонним процессом (ВАШ 90%)
7. У пациентов с гонартрозом и мягкой или умеренной варусно/вальгусной деформацией колена скоба может уменьшить боль, улучшить устойчивость и снизить риск падения (ВАШ 76%)
8. Стельки также могут уменьшить боль у пациентов с ОА коленных суставов (ВАШ 77%)
9. Тепловые процедуры могут дать улучшение при гонартрозе, однако есть случаи, когда холод оказывался эффективнее (ВАШ 64%)
10. Чрескожная нервная стимуляция может помочь в кратковременном купировании болевых симптомов у пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов (ВАШ 58%)
11. Иглорефлексотерапия может уменьшить симптомы гонартроза (ВАШ 59%)
12. Ацетаминофен является препаратом первой линии, и доза 4 г/сутки должна назначаться на период до применения любых других препаратов (ВАШ 92%)
13. НПВС должны назначаться в минимально эффективной дозе с уклонением от длительного применения. Пациентам с риском желудочно-кишечных кровотечений врач должен выписывать либо селективные, либо специфические НПВС на фоне блокаторов протонной помпы или мизопростола. Эта группа препаратов должна назначаться с осторожностью у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском (ВАШ 93%)
14. Местные НПВС и капсацин эффективны как в виде монотерапии, так и в качестве дополнительных лечебных мероприятий у пациентов с ОА коленных суставов (ВАШ 85%)
15. При неэффективности пероральной терапии могут быть применены внутрисуставные инъекции (ВАШ 78%)
16. Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты дают более медленный но более продолжительный эффект в сравнении с инъекциями глюкокортикостероидов (ВАШ 64%)
17. Терапия глюкозамином и хондроитином может уменьшать симптомы ОА, но должна быть прекращена при отсутствии эффекта в течение 6 месяцев (ВАШ 63%)
18. Пересадка колена единым блоком (ВАШ 76%)
19. Остеотомия должна быть обоснованной и продуманной у молодых пациентов с ОА коленных суставов, тогда как высокая большеберцовая остеотомия должна уменьшить необходимость в пересадке сустава (ВАШ 75%)
20. Сращение коленного сустава должно выполняться только при невозможности его пересадки (ВАШ 69%).

Остеоартроз кистей

Остеоартроз кистей в основном встречается в контексте генерализованного ОА и является частой причиной утраты трудоспособности. Несмотря на многочисленные клинические, рентгенологические и эпидемиологические критерии диагностики, его диагноз и классификация все еще вызывают затруднения.

В этой связи комиссия International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) создала методические рекомендации по оказанию помощи пациенту с ОА кистей. Над рекомендациями работали специалисты из 15 европейских стран, в число которых вошли 16 ревматологов, физиотерапевт, хирург-ортопед, эксперт по доказательной медицине, некоторые другие.

Клинические диагностические критерии ОА кистей включают в себя привычную боль, непродолжительную утреннюю скованность и узелки Бушара и Гебердена. Подгруппами ОА кистей являются межфаланговый с узлами или без, ОА сустава большого пальца или эрозивный ОА.
В качестве рентгенологических критериев предложены сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз и субхондральные кисты, и лабоаторных – СОЭ, С-реактивный белок и ревматоидный фактор.

Дифференцировать ОА кистей рекомендуется с ревматоидным артритом, псориатическим артритом, подагрой и гемохроматозом.

Для диагноза ОА кисти требуется более одного клинического признака. Так, когда видим изолированные узелки Гебердена, вероятность ОА составляет всего 20%, однако этот процент возрастает до 88%, если возраст пациента оказывается более 40 лет при имеющемся наследственном анамнезе и сужении суставной щели любого из суставов пальцев.

Основные принципы менеджмента пациентов с ОА кистей

1. Факторы риска: возраст более 40 лет, менопауза, семейный анамнез ОА, ожирение, высокая минеральная плотность кости, гипертонус мышц предплечья, рыхлая суставная поверхность, травма сустава в анамнезе, профессиональная нагрузка суставов кисти (ВАШ 69%)
2. Типичные симптомы: боль при движении пальцев, утренняя скованность одного или нескольких суставов. Типичная локализация: дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, основание большого пальца, пястно-фаланговые суставы. Если перечисленные признаки встречаются после 40 лет, диагноз ОА кистей можно ставить уверенно ( ВАШ 85%)
3. Типичные признаки: узелки Гебердена и Бушара, увеличение сустава в размере с/без деформации. Например, латеральная девиация межфаланговых суставов и подвывих и аддукция основания большого пальца. (ВАШ 80%)
4. Поскольку функциональные нарушения могут быть такими же тяжелыми, как и при ревматоидном артрите, необходима более тщательная оценка степени поражения суставов (ВАШ 57%)
5. Пациенты с ОА кистей имеют высокий риск развития генерализованного ОА и поэтому должны быть обследованы более тщательно (ВАШ 77%)
6. Течение ОА кистей может быть симптомным и бессимптомным, требующих различных подходов в лечении (например, ОА межфаланговых суставов, ОА основания большого пальца и эрозивный ОА) (ВАШ 68%)
7. Эрозивный ОА кистей характеризуется острым началом, болевым синдромом, нарушением функции сустава, признаками воспаления (отек, эритема, парестезия). Рентгенологические особенности: субхондральные эрозии, значительное стирание хряща, анкилоз; лабораторные – повышение СРБ. Характерен более неблагоприятный прогноз по сравнению с неэрозивным ОА кистей (ВАШ 87%)
8. Дифференцировать ОА кистей с псориатическим артритом, ревматоидным артритом (запястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов), подагрой (может сопровождать ОА) и гемохроматозом (зачастую поражающим пястно-фаланговые суставы и запястье) (ВАШ 81%)
9. Золотым стандартом диагностики является рентгенографическое исследование. Типичные признаки включают сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз и субходральные кисты, эрозии (ВАШ 87%)
10. Хотя анализ крови не слишком информативный при ОА кистей, он необходим для исключения сопутствующих заболеваний (ВАШ 78%)

Литература

1. W. Zhang, R.W. Moskowitz, G. Nuki, S. Abramson, R.D. Altman, N. Arden, S. Bierma-Zeinstra, K.D. Brandt, P. Croft, M. Doherty, M. Dougados, M. Hochberg, D.J. Hunter, K. Kwoh, L.S. Lohmander, P. Tugwell, “ OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines”, // Osteoarthritis and Cartilage, Volume 16, Issue 2
pages 137-162

2. W Zhang, M Doherty, B F Leeb, L Alekseeva, N K Arden, J W Bijlsma, F Dincer, K Diedzic, H J Hauselmann, P Kaklamanis, M Kloppenburg, L S Lohmander, E Maheu, M Martin-Mola, K Pavelka, L Punzi, S Reiter, J Smolen, G Verbruggen, I Watt and Zimmermann-Gorska, “EULAR evidence based recommendation for the diagnosis of hand osteoarthritis – report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)? // Ann Rheum Dis, 4 Feb 2008
3. Penny Murata, MD, Laurie Barclay, MD, “New Guidelines Issued to Diagnose Hand Osteoarthritis “, // Annals of the Rheumatic Diseases, 7 February 2008

4. Laurie Barclay, MD, Charles Vega, MD, “New Guidelines Issued for Management of Hip and Knee Osteoarthritis”, // Osteoarthritis and Cartilage, February 28, 2008

5. “The care and management of osteoarthritis in adults”, // National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008, February

Солдатенко И.В.

Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

http://webhnd.com

Leave your comment

avatar
  Subscribe  
Notify of