Интерпретация в клинической физиологии сердца. Глава 2: Функциональные показатели

Интерпретация в клинической физиологии сердца Яблучанский Н.И., Вакуленко И.П., Мартыненко А.В., Шляховер В.Е.  Интерпретация в клинической физиологии сердца. Серия: Для настоящих врачей,  Харьков, 2002.

 Начало всех начал
 Глава 1: Анатомия и физиология
 Глава 2: Функциональные показатели
 Глава 3: Функциональные показатели как диагностические критерии
 Глава 4: Интерпретация функциональных показателей
 Глава 5: "Кухня" интерпретации в клинической физиологии сердца
 Вместо заключения
 Литература

Глава 2:  Функциональные показатели

Функциональные исследования - фундамент клинической физиологии сердца. Они поставляют значительное количество показателей о его состоянии, кровообращении. Малая часть их представлена в нижеследующих таблицах главы, но и они далеко не все учитываются врачем одновременно. По разным обстоятельствам. Более того, квалифицированный врач использует разумным образом отобранное ограниченное число показателей, диктуемое ситуацией и некоторыми общими принципами оптимального менеджмента пациента. Не все методы в конкретной ситуации доступны. Предпочтение имеют неинвазивные.
Заметим снова, одни и те же показатели могут быть получены разными методами. Геометрия сердца доступна томографическим методам, фазовая структура сердечного цикла и того более, - семействам методов, вскрывающим разные стороны физиологии кровообращения. При выборе метода учитывается множество факторов, но всегда результат должен быть максимальным при минимальной цене (снова оптимизация). Функциональные показатели - производные от гемодинамических, биомеханических, электрофизиологических и иных функций. Они есть значения этих функций, взятые в конкретные (опорные) моменты (реперы) сердечного цикла. Наиболее часто - это границы фаз и периодов цикла. Цель книги - интерпретация, но не сами показатели. Глава поэтому больше имеет демонстративное в поставленной задаче значение.

2.1 Показатели фазовой структуры сердечного цикла

Каждый сердечный цикл состоит из систолы, отвечающей сокращению миокарда желудочков, и диастолы - его расслаблению. Цикловая биомеханика не только сердца, но ССС "привязывается" к цикловой структуре желудочков сердца.
Систола желудочков:
период изоволюмического сокращения (ICP)
фаза асинхронного сокращения (ACF)
фаза изоволюмического сокращения (ICF)
период изгнания (EP)
фаза быстрого изгнания (QEF)
фаза медленного изгнания (SEF)
Диастола желудочков:
период изоволюмического расслабления (IRF)
период диастолического наполнения:
период пассивного наполнения (PFP):
фаза быстрого наполнения (QFF)
фаза медленного наполнения (SFF)
систола предсердий (ASF).
Результирующие временные характеристики сердечного цикла - длительность (HT) и обратная к ней величина - частота сердечных сокращений (HR). Единица измерения цикловых временных характеристик - ms, и только HR - 1/min. Естественно фазовый анализ биомеханики сердца дополнять измерением на ECG длины PQ-сегмента, как меры продолжительности атриовентрикулярного проведения, а также - QT и TQ, как мер электрических систолы и диастолы. QT измеренный обычно сравнивают с должным (метод Базета).
Показатели фазовой структуры сердечного цикла сведены в табл. 2.1.1.
На сегодня наиболее полный и одновременно удобный метод определения цикловой организации сердечного ритма - одномерная эхокардиографическая регистрация движения створок митрального и аортального клапанов, синхронизированная, однако, с электрокардиографической записью.

Таблица 2.1.1

Показатели фазовой структуры сердечного цикла

Показатель Формула Размерность Название
ICP - ms период изоволюмического сокращения
EP - ms период изгнания
QEF - ms фаза быстрого изгнания
SEF - ms фаза медленного изгнания
IRР - ms период изоволюмического расслабления
PFP - ms период пассивного наполнения
FF - ms фаза быстрого наполнения
SFF - ms фаза медленного наполнения
ASF - ms систола предсердий
HT sum(t) ms длительность сердечного цикла
HR 60/HT 1/min частота сердечных сокращений
PQ - ms время атриовентрикулярного проведения
QT изм. - ms продолжительность электрической систолы
долж. k?HT, k=0.37 для жужчин,k=0.39 для женщин и детей, HT ms продолжительность электрической систолы должная для данного HR
TR - ms продолжительность электрической диасистолы

2.2 Функциональные показатели левого сердца

В клинике, если не считать специализированных подразделений, при изучении сердца большее внимание уделяется функциональному состоянию LV. В повседневной практике именно с этими проблемами наиболее часто встречается врач. LV в значительной мере определяет, а следовательно, и представляет системную гемодинамику. Далее за ним следует LA. И только затем правые камеры. Если, конечно, речь не касается врожденных пороков и/или правое сердце не вовлекается серьезным образом в патологический процесс. Естественно определять одинаковые по смыслу гемодинамические и биомеханические показатели разных камер сердца и естественно поэтому остановиться на таковых LV.
Наиболее важные гемодинамические и биомеханические функции LV - давление и обьем крови, активные деформации и напряжения в миокарде. Чтобы судить о величине давления и его циклических изменениях, достаточно знать его в характерные моменты сердечного цикла. Это давление в начале периода изгнания систолы (BEVP), максимальное за период изгнания систолы (SEVP), в конце периода изгнания систолы (EEVP), среднее за период изгнания систолы (MEVP), конечно-диастолическое (EDVP). В практической работе наиболее часто используют конечнодиастолическое и максимальное систолическое давление. По первому судят о преднагрузке на сердце, по второму - о гемодинамических потенциях LV. Помимо самого давления анализу подвергают и ее первую производную. Модули экстремумов (максимума и минимума) производной называются индексами сократимости (IC) и релаксации (IR). Используются также нормированные индексы и постоянные времен сократимости и релаксации. Нормированный индекс сократимости (NIC) - индекс, деленный на давление в конце периода изоволюмического сокращения и умноженный на продолжительность этого периода. Соответственно, нормированный индекс релаксации (NIR) - индекс, деленный на давление в начале периода изоволюмической релаксации и умноженный на продолжительность этого периода. Нормированные индексы отражают неравномерность процессов изоволюмических сокращения и расслабления (релаксации). Постоянные времен изоволюмических сокращения (TC) и релаксации (TR) LV - времена, на протяжении которых, соответственно, изоволюмическое сокращение и изоволюмическая релаксация совершаются ровно наполовину.
Значения обьема крови LV в конце диастолы и систолы называются, соответственно, конечно-систолическим (ESV) и конечно-диастолическим (EDV). Разность между ними представляет собой ударный объем (SV). В случае порока аортального и (или) митрального клапана, ударный обьем представляют обьемом выброса (SFV) и обьемом регургитации (RV). Естественно выполнение условия SV=SFV+RV. Точное значение SFV есть интеграл по времени периода изгнания от обьемной скорости кровотока через аортальный клапан. Номированный на площаль поверности тела SV называют ударным индексом (SI). Используют также нормирование ударного на конечно-диастолический обьем LV. Этот показатель выражают в процентах и называют фракцией изгнания (EF). Если SV умножить на HR, получится обьем крови LV за одну минуту - минутный объем крови (MV).
Деление его на площадь поверхности тела дает нормированный показатель - сердечный индекс (CI). По аналогии с SI и EF целесообразно построить аналог CI в виде EF, умноженной на HR. Ее можно назвать минутной фракцией (MF).
Дополнительную информацию дает анализ фазовой петли "обьем-давление" крови в LV. Площадь, ограниченная петлей, есть ударная работа сердца (SW) по изгнанию крови в сосуды BCC.
Давление и обьем крови в камерах сердца определяется либо прямыми (инвазивными) изменениями, либо ультразвуковыми методами в дополнении с математическим моделированием.
Эхокардиография в числе других томографических методов дополнительно позволяет определить толщину стенок сердца, например, в конце диастолы (DWT) и (SWT), их массу (MM). Так как масса стенок сердца существенно определяется конституциональными особенностями, вводят понятие нормированной массы, отнесенной к площади поверхности тела (NMM). Измерениям подлежат систолические и диастолические размеры выносящих трактов и клапанного аппарата желудочков, аорты и легочного ствола.
О диастолической функции LV помимо давления и обьема судят по показателям трансмитрального кровотока - наиболее употребимы скрости Е, А, отношение Е/А). Из других показателей диастолы SLV и SVVM необходимо обязательно "привязывать" к ее фазовым процессам. В естественных условиях они максимальны в фазу быстрого наполнения (QDF). При повышении диастолической жесткости миокарда LV - в систолу предсердий (AS). Митральную регургитацию характеризуют максимальная линейная (SRLVM), максимальная объемная (SRVVM), средняя линейная (MRLVM) и средняя объемная (MRVVM) скорости. Важной количественной мерой регургитации является ее обьем (LFR).
Активные деформации (степень актомиозинового сокращения) оценивают в конце периодов изоволюмического сокращения (ССL) изгнания систолы (ECL). Показателями, отражающими напряженно-деформированное состояние LV, являются максимальные (MCS), конечнодиастолические (EDCS) и конечносистолические эндокардиальные тангенциальные ("окружные") напряжения (ESCS), конечнодиастолические (EDCD) и конечносистолические эндокардиальные тангенциальные ("окружные") деформации (ESCD). Используют также показатели диастолической (DMR) и систолической (SMR) ригидности миокарда LV.
Гемодинамические и биомеханические показатели левого сердца сведены в табл. 2.2.1.

Таблица 2.2.1

Гемодинамические и биомеханические показатели большого круга кровообращения

Гемодинамические и биомеханические показатели левого сердца*Показатель Формула Размерность Название
BEVP - mm Hg давление крови в LV в начале периода изгнания систолы
SEVP max(Q) mm Hg максимальное давление крови в LV в период изгнания систолы
EEVP - mm Hg давление крови в LV в конце периода изгнания систолы
MEVP HW/SV mm Hg среднее давление крови в LV в период изгнания систолы
EDVP - mm Hg конечно-диастолическое давление крови в LV
IC Max(dQ/dt) mm Hg/s индекс сократимости
NIC IC*T/D(Q) - индекс равномерности сократимости
IR Max(dQ/dt) mm Hg/s индекс релаксации
NIR IR*T/D(Q) - индекс равномерности релаксации
HW V*int(Q*dv/dt)dt mm Hg*ml работа сердца
HE (HW-V*int((Q-P)* dv/dt))dt/HW % Коэффициент полезного действия LV
SV EDVV-ESVV ml ударный объем крови LV
SI SV/F ml/m/m ударный индекс LV
MV HR*SV ml/min минутный объем крови LV
CI MV/F ml/min/s/s сердечный индекс
EF SV/EDVV*100 % фракция выброса крови LV
ESV - ml конечно-систолический объем крови в LV
ESV - ml конечно-диастолический объем крови в LV
WT - mm толщина стенки LV в конце диастолы
MM VM g масса стенок LV
NMM VM/F g/m/m нормированная масса стенок LV
Е (SLVM) max(U) mm/s максимальная средняя по сечению линейная скорость кровотока через митральный клапан в период пассивного наполнения
SVVM max(U*f) ml/s максимальная объемная скорость кровотока через митральный клапан в период пассивного наполнения
А (РLVM) mm/s mm/s максимальная средняя по сечению линейная скорость кровотока через митральный клапан в систолу предсердий
Е/А - n.u. отношение максимальных средних по сечению линейных скоростей кровотока через митральный клапан в период пассивного наполнения и систолу предсердий

Отправить ответ

avatar
  Subscribe  
Сообщать