Коронарный синдром всегда с метеопатическим привкусом

Сосуды - артерии нашей жизни, сосуды сердца - артерии мотора нашей жизни. И быть им "холодным" куском железа не пристало. Поэтому они реагируют на любое "шевеление ветра". Реагируют правильно, когда здоровы. Но вот когда атеросклероз, особенно, коронарный, ...

Часто их реакция - тяжелые заболевания с таким важным признаком, как "грудная жаба"  или боль в груди, окрашенная страхом смерти. Страхом смерти, все понимают, потому, что сердце одно.

И вот когда эти заболевания, когда сосуды реагируют на малейшие "дуновение ветра", все находится под очень сильным прицелом измененной метеочувствительности, метеозависимости, метеопатии. Да под таким сильным, что, почитайте у А.Л. Чижевского, инфаркты, внезапная сердечная смерть, внезапная смерть так и ходят тенью за геомагнитными бурями и иже с ними природными катаклизмами.

Потому наш сайт - самое место для такой статьи. Кто ознакомлен - тот вооружен.

Считайте, что автор ее для этого сайта и писал.

Коронарный синдром (КС) - одно из наиболее важных во врачебной практике понятий. По влиянию на состояние здоровья пациента, риску фатальных состояний, трудностям диагностики, профилактики и лечения, социальному значению он первенствует среди кардиальной патологии. Последнее десятилетие не только внесло существенный вклад в понимание КС, обогатило медицинскую практику новыми решениями, но и поставило на повестку еще более серьезные задачи. Одни из них четко определены, другие - начинают обозначаться.

Определение Под КС понимают множество клинических проявлений (симптомов и синдромов), порожденных коронарной недостаточностью, от локальных (сердечных) структурных и функциональных до регуляторных (структуры личности включительно). КС объединяет широкий класс патологических состояний [1, 2]. В подавляющем большинстве это ишемическая болезнь сердца (ИБС), реже - локальные и системные (большие коллагенозы) формы воспаления, анемии, тахиаритмии, тиреотоксикоз, гипотензия, гипертензия, аномалии развития коронарных артерий, травматическое повреждение сердца, др.

Коронарный синдром
Клинические формы
В КС естественно выделять острые и хронические формы. К острым формам относят нестабильную стенокардию: впервые возникшую; прогрессирующую, с учащением количества приступов, утяжелением, большей продолжительностью; раннюю послеинфарктную. Острый инфаркт миокарда одними рассматривается как одна из форм острого коронарного синдрома, другими, с нашей точки зрения более верно, как одно из возможных его последствий. Хронические формы - бессимптомные, стабильная стенокардия (напряжения, покоя, вариантная) и ее эквиваленты (астматический, аритмический, др.).

Как подойти к пациенту?
Первый шаг - диагноз, и это понятно. Прогноз и рациональный план ведения пациента с КС основаны на постановке полного клинического диагноза, который, в соответствии с рекомендациями Нью-Йоркской Ассоциации Сердца(NYHA), включает следующие основные элементы: причинный фактор, анатомические изменения, физиологические расстройства, степень функциональной недостаточности [1]. Второй шаг - лечение. Цель его двуединая и состоит в повышении качества и продолжительности жизни [3-5]. Качество, полноценность жизни - цель краткосрочная и продолжительность - долгосрочная. Задача врача - подарить пациенту, насколько возможно, качественную долгую жизнь.

Помнить об интервенционных вмешательствах
Проблема для терапевта на нашем пространстве - неинвазивная диагностика или коронароангиография, медикаментозное или интервенционное лечение? И не столько потому, что с такими вмешательствами все еще трудности, сколько потому, что далеко не часто терапевт думает об этой возможности. Есть больные, для которых встреча со специалистом, порекомендовавшим интервенционное вмешательство, все равно, что судьба. Потому что выполненные стентирование, аортокоронарное шунтирование, о которых ранее они не подозревали, - и освобождение от боли, страха смерти, воистину второе рождение.

Далеко не все информируют своих пациентов о такой возможности. Интервенционные вмешательства повышают качество жизни, решают первую часть двуединой цели. Решение второй - за терапевтом. После интервенционных вмешательств необходимость в качественном терапевтическом сопровождении (менеджменте) усиливается. На одних этапах перед ним стоит задача сохранить, как можно дольше, успех интервенционных методов лечения через организационные, физические, медикаментозные мероприятия. На других - решать проблему (отсроченных) последствий интервенционных вмешательств. В инвазивных технологиях приоритет отдается экономически более эффективному коронарному стентированию. С ним, однако, связана необходимость возможных повторных вмешательств. Предполагается, что здесь не в полной мере используются возможности именно терапевтического менеджмента.
Необходимость интервенционного исследования возникает [1] в тех случаях, когда:

  • нет уверенности, есть у пациента КС или нет (радость пациента в снятии психоэмоционального напряжения, решение проблемы социальной ответственности и опасности профессии пациента);
  • вне зависимости от формы КС имеют место тяжелые нарушения функции сердца и низкое качество жизни.
    Коронарный синдром

    Право принятия решения на коронароангиографию принадлежит пациенту, но следует ознакомить его с этой возможностью. Пациент принимает решение и на интервенционное лечение, если это понадобится после коронароангиографии.

    Кто он, "коронарный" больной?
    Перечисляя хорошо известные факторы, необходимо акцентировать внимание на социальной и биологической индивидуальности пациента. Детерминанты индивидуальности - гены, возраст, среда (в широком понимании), общее состояние здоровья, факторы риска, предшествующие заболевания, история КС, его последствия (структурные, функциональные, системные), др.
    Для примера перечислим только часть предрасполагающих и отягощающих факторов: дислипопротеинемия (варианты); очаги хронической инфекции (возбудитель, локализация, взаимодействие с макроорганизмом); нарушения функций печени, почек, щитовидной железы, полиаденопатии; артериальная гипертензия (эссенциальная и симптоматическая); перенесенные инфаркт миокарда и мозговой инсульт; конституция (избыточный вес, др.); хронические заболевания легких; анемии, иммунные синдромы; "конфликт" с лекарствами.

    Так же разнообразны факторы локального уровня - атеросклеротические бляшки (особенности), количество пораженных коронарных артерий, протяженность поражений, хроническая ишемия миокарда; коронароангиоспазм (чаще на фоне измененных сосудов); острые циркуляторные расстройства; очаговые дистрофия, кардиосклероз, диастолическая и систолическая дисфункция; сердечная недостаточность; нарушения ритма сердца; снижение адаптации к физической нагрузке, сосудистые катастрофы. Не менее вариабельны признаки организменного уровня - боль с психопатологическими изменениями личности; острые и хронические нейрогуморальные расстройства ("вегетативная буря"); гипер-, гипотонические кризы; нарушения ритма надсердечного генеза; рефлекторный шок; иммунопатологический процесс с воспалительными изменениями в стенках артериальных сосудов; вторичные изменения в органах и системах; падение адаптации к стрессу любой природы, снижение качества жизни. Резонный вопрос: "Двух пациентов под одну "гребенку"?"
    Следствие индивидуальности пациента и КС - сомнительность стандартных схем лечения и необходимость индивидуального врачебного подхода. Вспомним М.Я. Мудрова: "Врачевание не состоит в лечении болезни... Врачевание состоит в лечении самого больного"[6].

    Детерминанты индивидуального подхода к пациенту
    Индивидуальный подход к пациенту с КС [2, 7] прежде всего предполагает вмешательство в образ жизни: - в психо-эмоциональную сферу (осознание состояния и управление здоровьем, реальные позитивные примеры из жизни);

    • в физическую активность (адаптация к качеству, влияние на качество жизни);
    • питание (оптимизация баланса белков, жиров, углеводов, минералов, "идеальный" индивидуальный вес);
    • в социальную сферу (работа врача с микросредой: вовлечение микросреды в лечебный процесс, возможная смена места работы, профессии, жилья, др.).

    Далее - лекарственная терапия.
    Принципы лекарственной терапии
    Врачу общей практики, терапевту, кардиологу на амбулаторном приеме, не очень привычному для нас еще семейному врачу, дело приходится иметь, главным образом, с хроническими формами КС. Острые - удел специализированных подразделений с хорошо обученным персоналом.

    Коронарный синдром

    Принципы терапии следующие:

    • минимум лекарств;
    • приоритет препарату с доказанной эффективностью;
    • индивидуальный подбор наиболее эффективного препарата;
    • обязательный тщательный подбор дозы;
    • добавление нового препарата, но не увеличение дозы назначенного, если не достигнуто ожидаемое улучшение качества здоровья пациента;
    • частый контроль медикаментозного лечения;
    • приоритет препаратам с подтвержденным у пациента модулирующим эффектом;
    • соответствие назначаемого лечения финансовым возможностям пациента.

    Пациент должен быть ознакомлен с любыми побочными эффектами, которые могут возникнуть в процессе лечения.

    В двух словах об острых формах
    Лекарственная терапия острых форм - купирование болевого синдрома, тромболизис или интервенционная реканализация коронарных артерий при показаниях, балансирование с постреперфузионным синдромом, антитромбины и антитромбоцитарные препараты как послетерапия при успешном тромболизисе, ведение пациента как коронарного больного [11,12]. Появляются сообщения об эффективности блокаторов гликопротеиновых рецепторов II бета/III альфа, в том числе в комбинации с ацетилсалициловой кислотой, гепаринами. Препараты вводятся внутривенно, фармакодинамический эффект обнаруживается на этапе инфузии.

    Лекарственная терапия хронических форм
    Стандарты лекарственной терапии и реальная жизнь нередко оказываются на дальних берегах. К тому же медицинскому сознанию временами свойственны зигзаги, когда преемственность в подходах больше декларируется, чем есть на деле. Рекомендации, стандарты - грубые схемы [3, 8, 2]. Если следовать им, когда КС, как "незапятнанная картинка", это:

    • нитраты в купировании болевого синдрома;
    • бета-блокаторы как средства базисной терапии;
    • блокаторы кальциевых каналов при противопоказаниях назначения бета-блокаторов;
    • ацетилсалициловая кислота;
    • добавленное жизнью - статины при соответствующих нарушениях липидного обмена;
    • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретики, сердечные гликозиды (в малых дозах), противоаритмические средства, при сопровождающей КС сердечной недостаточности и др.

    Из нитратов используются короткоживущие формы для купирования и профилактики болевого приступа. Действие их, считается, прецизионное, на коронарные артерии. Реальность сложнее. Как оценить веру в препарат? Эффект плацебо для нитроглицерина, например, 20%. Совсем немало.
    В использовании бета-блокаторов акценты на улучшение коронарного кровотока и биомеханики сердца, противоаритмическом действии, понижении риска внезапной смерти [3, 9, 10]. Рекомендуются для систематического лечения, считаются особенно полезными перед интервенционными вмешательствами. Приоритет кардиоселективным: метопрололу, бетаксололу, др. Все чаще используются препараты с одновременными бетаблокадой и стимуляцией синтеза NO в эндотелии, бета- и альфа-блокадой. Бета-блокаторы сочетаются с ИАПФ, диуретиками, дигоксином. Нужно помнить о возможных противопоказаниях, прежде всего при бронхоспастическом синдроме. Нельзя быстро отменять, дозу следует уменьшать в течение трех-четырех недель.
    Положение блокаторов кальциевых каналов (для отдельных препаратов показано проаритмогенное действие с увеличением риска внезапной смерти) пошатнулось, и к ним стали относиться более осторожно. Установленный факт - снижение вариабельности сердечного ритма, ассоциируемое с понижением регуляции. Этих побочных эффектов, считают, лишены ретардные формы. Фармакодинамика не ограничивается увеличением коронарного кровотока, снижением периферического сосудистого сопротивления, улучшением биомеханики сердца, кровообращения. Сочетаются с ИАПФ, диуретиками, дигоксином. Установленные факты неблагоприятного влияния на регуляцию означают только необходимость более тщательного подхода к назначению. Есть пациенты, у которых нейрогуморальную регуляцию не мешает "подструнить". С ИАПФ, как и бета-блокаторами, связывают повышение качества жизни и понижение риска внезапной смерти, безразлично, речь идет об артериальной гипертензии или сердечной недостаточности любого генеза. В первом случае доза определяется исходным артериальным давлением и гипотензивным эффектом препарата, во втором - используют малые дозы. На ИАПФ возможны аллергические реакции, у части пациентов развивается кашель.

  • 1
    Отправить ответ

    avatar
    1 Comment threads
    0 Thread replies
    0 Followers
     
    Most reacted comment
    Hottest comment thread
    1 Comment authors
    Recent comment authors
      Subscribe  
    Самый ноый Самый старый Самый популярный
    Сообщать