Оптимальные стратегии в соматической клинике для настоящих врачей. Механизмы соматических болезней в свете Принципа

Оглавление:

Побудительные мотивы
Принцип оптимальности болезни в приложениях к клинической практике
Принцип симметрии в приложениях к клинической практике
О биологических и астрономических часах
Факторы риска и Принцип оптимальности болезни
Механизмы соматических болезней в свете Принципа
Клиника соматических болезней в свете Принципа оптимальности
Клинический диагноз соматического больного
Методология лечения соматических больных 


Механизмы болезни направлены на решение поставленной перед организмом человека задачи по устранению или, по крайней мере, насколько это возможно, ограничению влияния на него причинных и связанными с ними факторов с восстановлением его нарушенных функций и структур в возможно более полном объеме на оптимальном в изменившихся условиях существования уровне.

Следует, наверное, с самого начала обратить внимание, что болезнь с незапамятных времен воспринималась и воспринимается как природное, заложенное в человеке явление, причиной которого являются воздействия повреждающих факторов среды (как внешней, таки внутренней), а сутью - процессы, направленные на выздоровление, компенсацию, приспособление, наконец.

Такой подход находим у Гиппократа и его соратников, С.П. Боткина, и др.

Так, Поль Анри Гольбах Гольбах в своей книге «Система природы, или о законах мира физического и мира духовного» еще в XYIII веке писал :"Здоровье естественно у человека в известном состоянии; при других обстоятельствах столь же естественным состоянием является болезнь; смерть - тоже естественное состояние".

Единственное, чему уделялось гораздо меньше внимания и что составляет предмет настоящей книги, - это именно представления об оптимальных и неоптимальных путях течения болезни и задачах лечения, как оптимизации ее неоптимальных форм.

Механизмы, которые лежат в основе болезни, называют патогенезом. Я, однако, как Вы, наверное, уже убедились, Читатель, избегаю этого термина и если использую его, только в обязательном сочетании с термином саногенез. Это связано с тем, что, невзирая на весьма широкое определение патогенеза как механизмов болезни, в клинике, так или иначе, он ассоциируется с отрицательным, неестественным, ненормальным.

У больного все не может быть, как у здорового, болезнь надо пережить, механизмы болезни - это тоже своего рода нормальные вещи.

И.В. Давыдовский говорил: "Патогенез - это "механизмы" развития патологического процесса или болезни. Эти "механизмы" в принципе - физиологические, а не какие-то особые "патофизиологические". Правильнее поэтому было бы говорить не о патогенезе, а просто о генезе процесса. Очевидно, что за этим генезом стоят общебиологические законы регуляции физиологических процессов."

Именно узким, даже, можно сказать, неправильным пониманием патогенеза как ненормального для человека явления я считаю возможным объяснить имевшие место на протяжении достаточно продолжительного периода времени попытки внедрения в современную медико-биологическую мысль понятия о саногенезе и противопоставления его патогенезу.

Важно сделать и то замечание, что даже говоря о патологическом процессе как имеющем двуединый механизм, часто эту двуединость осознают не до конца. Описывая воспаление и лихорадку как защитные и компенсаторно-приспособительные реакции организма, могут говорить о том, что они (воспаление и лихорадка) в некоторых случаях имеют и отрицательное действие. Хотя здесь нужно говорить не о воспалении и лихорадке, а об их качестве и количестве, об их соответствии тому заболеванию, тому больному, у которого это заболевание имеет место.

Понимаю, не требует доказательств, что отрицание явления (воспаление, лихорадка) не одно и то же, что отрицание качества и количества его (соответствие или несоответствие болезни, ее тяжести и фазе развития).

Болезнь является целеориентированным процессом и наше вмешательство в нее, если не будет соотноситься с ее целями, степенью соответствия или несоответствия ее течения оптимальным условиям, будет выступать не чем иным, как грубым регулированием. И не известно, что большего получит больной от такого регулирования, пользы или вреда.

Принцип, который я сформулировал в предыдущей главе, требует пересмотра нашего понимания болезни в ее пато- и саногенезе в том отношении, что мы должны научиться в ней видеть так же ясно целесообразное, полезное, как мы представляем себе ее неблагоприятные эффекты. Именно так я понимаю механизмы соматической болезни с позиций Принципа оптимальности болезни.

 

Формы течения  соматические заболеваний и Принцип оптимальности болезни

Все соматические болезни условно разделяют на острые, подострые и хронические. Развитие как острой, так и стадии обострения хронической болезни в существенной мере зависит от взаимоотношений его механизмов с этиологическими и рисковыми факторами.

Под острой  понимают  болезнь  с  четко  определяемыми фазами   становления,   развития   и   редукции,  а также конкретными ограничениями  на   их   продолжительность.   При   этом существуют  критерии выздоровления,  включающие,  помимо клинических  тонкие  биохимические,  морфологические  и   другие данные.

Принцип оптимальности болезни вносит в дополнение к множеству известных и неизвестных критериев острой болезни главный - качество, полнота, степень выздоровления.

Суть хронической болезни  состоит  в  длительном,  как правило,  на протяжении всей жизни,  протекании.  Хронические болезни имеют  рецидивирующий  характер со стадиями послабления (ремиссии) и  обострения.  Взаимоотношения  фаз  обострения  и послабления определяются состоянием организма больного, особенно содержанием патологического процесса, и изменяются на протяжении болезни.  Первоначально  наиболее  часто  фазовые проявления выражаются с четко различимыми  обострениями  и  ремиссиями.

По мере   развития   болезни  различия  между  ними  постепенно стираются.  В более  ранние  стадии  в  клинических  проявлениях преобладают  симптомы,  обусловленные патологическим процессом в органе, в более поздние - симптомы, связанные с первичными и/или вторичными нарушениями    его органоспецифических   функций.

По соотношению  фазовых   характеристик   хронические   болезни варьируют  от  латентных  форм до  непрерывно рецидивирующих.  В некоторых   случаях   целесообразна   схематизация   хронических болезней,  в  соответствии  с которой они рассматриваются как некоторая последовательность острых,  причем  каждая из  них  протекает  на  измененном  фоне. Примером практической реализации подхода является исключение из перечня болезней хронической пневмонии, когда каждый новый эпизод воспаления в легких принимается за острую пневмонию. Этот подход полезен в задачах   алгоритмизации   диагностических   и   лечебных мероприятий.

Подострые болезни - менее  четко  выделяемое  множество. Они  находятся  на пересечении острых и хронических, представляя собой   переходные   формы  между  ними  с возможностями выздоровления,  как  при  острых,  и

перехода   в  хронические  формы.

Критерии,  по  которым  можно их выделить, весьма условны.

Наиболее часто в основу выделения острых, подострых и хронических форм болезней положен временной фактор, а именно, их продолжительность.

С точки зрения Принципа оптимальности болезни классификация болезней на острые и подострые не имеет под собой достаточных оснований, если не будем только говорить, что подострые есть одни из форм неоптимально протекающих острых. Действительно, о подостром течении болезни мы говорим, когда оно затянулось по времени или когда в нем нарушилась логика отношений в пато-, саногенетических процессах.

Представляя подострые болезни, как неоптимальные формы острых, тем не менее, считаю важным обратить внимание Читателя, что ими неоптимальные формы острых заболеваний не ограничиваются. В болезни мерой оптимальности являются не сроки ее протекания, но качество выздоровления.

И острые и хронические болезни реализуются через логику системных и местных механизмов в их многоуровневом взаимодействии.

 

Системные регуляторные процессы в механизмах соматических болезней

Соматические болезни, к каким бы системам не относились, в своем течении и клинических проявлениях имеют достаточно много общих признаков, что обусловлено, с одной стороны, интеграцией любого органа или системы органов в организме и их внутренней неделимостью, а с другой, тем небольшим числом пато- и саногенетических процессов, которые составляют стержень болезней и которые есть типовые как относительно болезней, так и относительно органов и систем, в большей или меньшей мере вовлекаемых в их орбиты.

Целостность человеческого организма, выполняющие для него регуляторные функции психическая сфера, нервная, эндокринная и и иммунная системы в их единстве обуславливают их же ключевую роль в течении болезни, а именно, прежде всего, в управлении организменными саногенетическими механизмами.

Касаясь психической сферы, именно она решает такие задачи, как восприятие болезни.

Через соответствующие рефлекторные механизмы психическая сфера закрепляет в формируемых ею очагах застойного возбуждения  проявления болезни в виде структурного следа не только на ее этапах, что часто весьма важно и полезно в решении организмом управленческих задач, но и после нее, что может повлечь за собой серьезные неблагоприятные последствия.

Психическая сфера имеет исключительное значение в организации механизмов выздоровления. Однако она же может быть источником беспокойства больного, серьезных психосоматических нарушений после, казалось бы, уже благополучно разрешившейся болезни.

Русский ученый и врач Д.Д. Плетнев так писал о соотношениях соматического и психического в болезни:"Нет соматических болезней без психических из них вытекающих отклонений, как нет психиатрических заболеваний, изолированных от психических симптомов ... Болезнь начинается с того момента, когда нарушается равновесие психического "Я", что выражается рядом симптомов, обнаруживающихся субъективно и объективно."

Роль психической пациента в реализации пато-, саногенетических механизмов болезни хорошо показал Пэенеску-Подяну в своей книге "Трудные больные.

Неопределенно выраженные, трудно обьяснимые страдания". Он писал: "У гиповозбуждаемого, болезнь всегда выражается стерто, неясно, неполно, обманчиво; "поражение превосходит раздражение"; болезни остаются долгое время неизвестными даже больному, они не вызывают чувствительных проявлений, значительных страданий. а потому когда они проявляются клинически, они уже очень серьезны; в момент их появления на экране сознания, часто полезный момент действия (например, плеторик, гипертензивный, атеросклерозный, скрытый коронарный); у  гипервозбуждаемого, "раздражение превосходит поражение"; небольшие органические поражения и искажения, даже незначительные, определяют, обычно, большие страдания; малые боли вызывают сильные недомогания, большие жалобы, несоразмерные с собственными условными расстройствами, вообще доброкачественными; поэтому, страдания не имеют прогностического значения (например, пищеварительные язвы на невротическом фоне)".

Реакция организменных систем регуляции при болезни реализуется через механизмы стресса или, клинически, большого адаптационного синдрома, и проявляется в изменениях вегетативной регуляции,  прежде всего активации симпатической нервной системы, повышении функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и APUD-систем, цитокинов, системы иммунитета и, через них, в перестройке функций всех исполнительных органов.  Деятельность организма переориентируется в пользу органа, подсистемы, вовлеченных в патологический процесс.

Организация механизмов стресса имеет решающее значение в течении и исходе патологического процесса. Выделяют эустресс и дистресс, соответствующие и не отвечающие его внутреннему содержанию.

При эустрессе изменения регуляторных систем наиболее полно отвечают саногенезу и тем самым создаются благоприятные условия для его развития. В диалектике пато- и саногенетических механизмов с развитием болезни саногенетические механизмы преобладают над патогенетическими и в конечном счете обеспечивают выздоровление при его остром течении или переход в ремиссию при хроническом.

Дистресс изначально не обеспечивает  адекватные изменения регуляторных систем, и естественное течение болезни нарушается.

Выделяют формы дистресса с недостаточными и превышающими характерные эустрессу изменениями регуляторных и исполнительных систем.

В первом случае течение болезни характеризуется снижением  резистентности  организма, чем создается угроза для генерализации патологического процесса, задержки в конструктивных факторах, во втором в подвергнутом патологическим нарушениям органе возможно преобладание деструктивных факторов над конструктивными.

Касаясь роли нарушений стресса в течении и исходах болезни, обратимся к примеру с острым инфарктом миокарда.

Если всю совокупность больных инфарктом миокарда классифицировать на три группы по формам стрессорных реакций, соответственно, с промежуточными, низкими и высокими значениями характеризующих их показателей, то окажется, что его исходы будут только благоприятными в первой группе, а в двух других - одинаково неблагоприятными.

В первой группе зона инфаркта заживет послеинфарктным рубцом и в двух других больные будут либо умирать от разрыва сердца, либо от острой сердечной недостаточности при клинике формирующейся острой аневризмы сердца, либо от летальных аритмий, либо выживут, но с хронической аневризмой и клиникой левожелудочковой недостаточности.

Я покажу далее, что при одних и тех же осложнениях механизмы формирования этих осложнений у больных с низкими и высокими значениями характеризующих состояние стресса показателей  оказываются принципиально разными при  одинаковых исходах.

Стресс, как один из ведущих регуляторных механизмов болезни, является в соответствии с его логикой процессом.

В стрессе выделяют фазы тревоги или мобилизации и восстановления, а также, в случаях, завершающихся неблагоприятно, резистентности или истощения. Стадия тревоги или мобилизации является самой начальной, представляет собой организующие механизмы стресса.

Стадия восстановления представляет собой механизмы управления болезнью на этапах последействия этиологического фактора, или на этапах взаимодействия этиологических, пато- и саногенетических механизмов. От того, как она организована, во многом зависит качество течения болезни. Но, что особенно важно, стадия восстановления в значительной мере определяется тем, развивалась стадия мобилизации. Эта стадия достаточно хорошо представляется через сами пато-, саногенетические механизмы болезни.

Отправить ответ

avatar
  Subscribe  
Сообщать