Пора синуситов

В синуситах смешалось все, и снижение иммунологической реактивности со склонностью к инфекциям, как место наименьшей резистентности при погодных катаклизмах (сезонная метеозависимость), и анатомические (врожденные) дефекты, и нарушения среды обитания (плохая экология), и небрежное отношение к своей метеоамуниции, и многое другое.

Синуситы относятся к самым частым заболеваниям, которыми, по мировой статистике, страдает до 15% взрослого населения.

Как свидетельствуют данные Национального центра по статистике болезней США, в этой стране по распространенности они обогнали артериальную гипертензию и артриты.

Причина явления мультифакторная. С одной стороны ? неблагоприятные изменения экологической ситуации. С другой стороны ? урбанизация с нарастающими тенденциями нездорового образа жизни и его следствиями ? резким снижением физической активности, проблемами доступности к качественным пищевым продуктам, неправильным питанием и др. С третьей стороны ? снижение уровня общей и иммунологической реактивности на фоне генетической предрасположенности и повышения патогенности микроорганизмов.

Предрасполагающими факторами в дополнение к этому оказываются анатомия и физиология самих верхних дыхательных путей, особенно в случае разного рода аномалий развития. Таковыми, среди прочих, являются различные анатомические нарушения полости и придаточных пазух носа, изменяющие аэродинамику, и чаще всего ? искривление перегородки носа.

Геометрия воздухоносных путей нередко нарушается и при травмах носа.

Вызываемый инфекцией (на первых порах чаще всего вирусной) воспалительный процесс в полости носа с отеком как самой слизистой, так и остиомеатального комплекса как сложной системы узких пространств, в которые открываются околоносовые пазухи, приводит к нарушению их вентиляции.

При закономерном в таких условиях понижении внутриполостного давления (относительно атмосферного) в околоносовых пазухах усиливается транссудация и нарушаются свойства образуемой слизи со снижением ее способности к эвакуации, вплоть до полной задержки.

Все это становится хорошей платформой для вторичной бактериальной инвазии. Бактериальная флора в этих условиях находит благоприятную для своего размножения питательную среду в виде серозного и/или слизистого отделяемого.

Размножение бактериальной флоры, ее патогенное действие на слизистую пазух и свойства образуемого секрета приводят в конечном итоге к замедлению движения мерцательного эпителия и работы всей ленты мукоцилиарного транспорта с созданием благоприятных условий для развития бактериального синусита.
Воспалительный процесс из асептического трансформируется в септический, гнойный.

Острый синусит вне эффективных лечебных вмешательств при действии всего комплекса экологических, урбанистических и индивидуальных факторов естественным образом переходит в синусит хронический.
Из местных факторов еще одной возможной причиной синуситов является патология зубов. Речь идет о так называемых перфоративных и неперфоративных одонтогенных гайморитах.

Перфоративные одонтогенные гаймориты возникают после экстракции зубов с образованием стойкого ороантрального свища, когда верхнечелюстная пазуха инфицируется микробной флорой полости рта.
Для неперфоративного одонтогенного гайморита источником инфекции является хронический периодонтит.
Весьма часто причиной одонтогенного гайморита оказывается и пломбировочный материал, который попадает в верхнечелюстную пазуху при пломбировке каналов зубов. Инородные тела в верхнечелюстной пазухе из пломбировочного материала создают благоприятные условия для развития грибковой флоры (мицетомы).
Среди разных форм синуситов особое место занимает полипозный, в котором особенное место отводится иммунным нарушениям. Он наиболее часто следует за бронхиальной астмой, а также развивается у лиц с непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов.

Классификация синуситов
• острый (до 3 месяцев)
• рецидивирующий острый (2–4 острых синусита в год)
• хронический (более 3 месяцев)
• обострение хронического.

По Б.С. Преображенскому выделяют следующие формы хронического синусита:
1) чаще – гнойный, гнойно-полипозный, полипозный, пристеночно-гиперпластический
2) реже – катаральный, серозный, аллергический
3) редко – холестеатомный, казеозный, некротический, озенозный.
По тяжести клинических проявлений синуситы делят на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Диагностика синуситов основывается на данных интервьюирования, результатах объективного, инструментального и лабораторного исследований.

Характерные клинические признаки – субъективно и объективно затрудненное носовое дыхание, выделения из носа, стекание слизи по задней стенке глотки, головные боли, а также боли в области придаточных пазух носа. При тяжелом течении острого бактериального синусита четко вырисовывается клиника общей интоксикации.

Развитие острого синусита имеет связь с перенесенными простудными заболеваниями, переохлаждением.
В интервьюировании нельзя забывать о стоматологическом анамнезе, особенно это касается кариеса верхних зубов, их лечения или экстракции в последние недели и месяцы.

Объективное и инструментальное исследования подразумевают осмотр, пальпацию и перкуссию в проекции околоносовых пазух, а также рино- и фарингоскопию.

При осмотре полости носа и глотки могут быть выявлены гиперемия и отек слизистой, патологическое отделяемое в области естественных соустий околоносовых пазух, аномалии и иные анатомические нарушения структур полости носа.

Рентгеновское исследование в носолобной и носоподбородочной проекциях позволяет оценить состояние верхнечелюстных и лобных пазух, клеток решетчатого лабиринта, а также чешуи лобной кости.
При подозрении на патологию лобных пазух требуется выполнение снимков в боковой проекции.
Рентгеновское исследование позволяет помимо чисто анатомических данных выявить и оценить отек и состояние экссудата.

Более информативна компьютерная томография (КТ), которая позволяет детально исследовать все околоносовые пазухи с оценкой состояния их стенок и содержимого, а также решить вопросы, связанные с планируемым хирургическим вмешательством. Она показана при тяжелом или осложненном синуситах, подозрении на новообразования в околоносовых пазухах, а также при травмах челюстно-лицевой области.
Стратегия ведения пациентов с синуситами основывается на своевременном и полноценном назначении этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения.

Этиотропное лечение острых синуситов строится на принципах эмпирической антибактериальной терапии и включает рациональное использование антибактериальных препаратов. Используются антибактериальные препараты следующих групп: бета–лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, сульбактам), пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим, аксетил, цефаклор), макролиды (кларитромицин, азитромицин), фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

В амбулаторных условиях предпочтение отдается пероральным антибиотикам, в госпитальных – парентеральным.

Что касается хронических синуситов, их антибактериальную терапию следует проводить под контролем результатов бактериологического исследования. Особенно это касается пациентов, у которых ранее отмечалась неэффективность антибактериальной терапии.

Для антибактериальной терапии хронических синуситов в первую очередь показаны защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

При грибковых синуситах, как особой форме хронических синуситов, используются флуконазол и амфотерицин В, схема и дозировка которых сугубо индивидуальна, с учетом конкретной клинической ситуации.

Важным в лечении гнойного синусита является восстановление вентиляции и дренирования околоносовых пазух с разжижением и удалением скопившегося секрета.

Пункция верхнечелюстной пазухи остается одним из распространенных методов удаления гноя из верхнечелюстной пазухи, однако частью пациентов она не воспринимается психологически и, кроме того, как всякий инвазивный метод, может иметь ряд осложнений, таких как подкожная эмфизема, «глазничная» пункция, повреждение элементов крылонебной ямки, воздушная эмболия, коллапс, анафилаксия, носовое кровотечение.

Альтернативой является использование синус-катетера ЯМИК, позволяющего безболезненно осуществлять лечение экссудативных форм острого и хронического синусита. Однако эта процедура также болезненна и не всегда хорошо переносится больными.

Среди симптоматических лечебных мероприятий при остром бактериальном синусите первостепенное место занимают топические деконгестанты (ксилометазолин, оксиметазолин), которые препятствуют нарушению вентиляции синусов.

Муколитические средства (карбоцистеин, ацетилцистеин) могут улучшить физико-химические свойства и секрецию слизи, обеспечив эвакуаторную функцию слизистой околоносовых пазух и носа.

В этих целях лучше использовать энтеральные муколитики, так как их местное применение в силу трудностей проникновения в синусы практически не дает явного клинического эффекта.

Местные антисептические средства и ирригационная терапия в комплексе, помимо механического удаления патологического секрета, способствуют дезинфекции полости носа и более быстрому и полному выздоровлению.

К средствам антисептической и ирригационной терапии относят, в первую очередь, мирамистин и октенисепт.

При легком течении синусита для удаления патологического отделяемого из решетчатого лабиринта полезным является носовой душ, который проводится после предварительной анемизации слизистой носа сосудосуживающими каплями.

Большинство пациентов могут самостоятельно выполнять носовой душ в домашних условиях.

Топические стероиды являются средством выбора в лечении хронических синуситов (кроме одонтогенного).
Эти препараты обычно назначаются на фоне антибактериальной терапии курсами от 14 до 30 дней.

Регулярное использование топических стероидов позволяет также предупреждать обострения хронических синуситов.

В лечении синуситов также могут использоваться нестероидные противовоспалительные средства, однако, с учетом имеющихся противопоказаний.

Консервативные методы лечения эф¬фективны не всегда и ограничиваются острыми и хроническими экссудативными и вазомоторными синуситами и ограниченными полипозными синуситами.

В случае неэффективности консервативных методов прибегают к хирургическому лечению.

Одонтогенный гайморит, полипозный, полипозно-гнойный, кистозный и часто рецидивирующий хронический гнойный синуситы являются показаниями для хирургического лечения.

Используются имеющие свои показания и противопоказания эндоскопические и классические радикальные оперативные методы, рациональное использование которых приводит к исцелению больного.
Перенесшие бактериальный синусит больные подлежат диспансерному наблюдению у оториноларинголога с осмотром 1 раз в 3 месяца.

Отсутствие рецидивов заболевания в течение года является основанием для снятия больного с диспансерного наблюдения.

http://webhnd.com

Отправить ответ

avatar
  Subscribe  
Сообщать