Хроническая сердечная недостаточность

6. Нарушений ночного сна 0,1,2,3,4,5

7. Трудности общения с друзьями 0,1,2,3,4,5

8. Снижения заработка 0,1,2,3,4,5

9. Невозможности заниматься спортом, хобби 0,1,2,3,4,5

10. Сексуальных нарушений 0,1,2,3,4,5

11. Ограничений в диете 0,1,2,3,4,5

12. Чувства нехватки воздуха 0,1,2,3,4,5

13. Необходимости лежать в больнице 0,1,2,3,4,5

14. Чувства слабости, вялости 0,1,2,3,4,5

15. Необходимости платить 0,1,2,3,4,5

16. Побочного действия лекарств 0,1,2,3,4,5

17. Чувства обузы для родных 0,1,2,3,4,5

18. Чувства потери контроля 0,1,2,3,4,5

19. Чувства беспокойства 0,1,2,3,4,5

20. Ухудшения внимания, памяти 0,1,2,3,4,5

21. Чувства депрессии 0,1,2,3,4,5

Варианты ответов: 0 - нет; 1 - очень слабо; … 5 – очень сильно.

Наиболее высокое качество жизни при 0 и наиболее низкое - при 105 баллах.

Инструментальное подтверждение

1. Электрокардиография (ЭКГ)

Стандартная ЭКГ. При СН из-за структурных изменений сердца обычно находят разного рода изменения на ЭКГ.

Квалифицированное увеличение продолжительности Q-зубцов (более 30 мс) и комплексов QRS (более 120 мс как результат десинхронизации желудочков), характерные блокаде ножек пучка Гиса изменения, фибрилляция и трепетание предсердий, желудочковые аритмии часто связаны с СН и приобретают диагностическое значение при наличии ее клинических признаков.

В пользу диагноза СН (с низкой предсказательностью) свидетельствуют признаки гипертрофии левого желудочка, перегрузки предсердий, электролитных нарушений сердца и поворот его электрической оси влево.

Существует точка зрения, что нормальная ЭКГ при СН есть исключение из правил, и ей даже предписывается отрицательное предсказательное значение с вероятностью более 90 %.

Нормальная ЭКГ в любом случае означает, что диагноз СН должен быть объективизирован.

Долговременные записи и амбулаторная ЭКГ. Позволяют диагностировать нарушения ритма, их частоту, продолжительность, природу, околосуточную периодику.

Нарушения ритма являются одним из наиболее частых спутников (причин, проявлений и осложнений) СН, утяжеляющих (желудочковые тахикардии, фибрилляция предсердий) ее течение. Они же одна из основных причин внезапной сердечной смерти, и выступают как ее неспецифические предикторы.

Долговременные записи и амбулаторная ЭКГ полезны при СН в диагностике, принятии решения на вмешательства и самих вмешательствах не только и в большинстве случаев не столько в отношении нарушений ритма, сколько самой СН.

Вариабельность сердечного ритма. В соответствии с определением, в механизмах СН исключительное место принадлежит нейрогуморальным нарушениям. Это означает необходимость диагностики состояния и контроля нейрогуморальных систем на этапах терапии СН. Один из доступных неинвазивных методов такого контроля – вариабельность сердечного ритма (ВСР).

Характерным для СН является падение общей мощности спектра ВСР, преимущественно за счет высокочастотной составляющей, что расценивается как гуморально-симпатический дистресс с редукцией парасимпатической активности.

Резкое снижение общей мощности спектра ВСР считается предиктором внезапной сердечной смерти.

2. Рентгенография органов грудной клетки

Оказывается полезным в выявлении и контроле застоя в легких, плеврального и/или перикардиального выпота, увеличения размеров левого и правого желудочков, предсердий, оценке степени кардиомегалии как таковой. Контроль изменений этих признаков позволяет охарактеризовать тяжесть и объективно контролировать эффективность терапии СН.

Рентгенография органов грудной клетки имеет диагностическое значение в совокупности с изменениями ЭКГ и клиническими признаками СН. Нормальные размеры сердца не исключают диастолической дисфункции как причины СН.

3. Томографические методы

Эхокардиография. Является наиболее доступным объективным методом выявления и подтверждения дисфункции сердца, контроля ее изменений в условиях стресса и на этапах лечения.

В сочетании режимов М-, В- и доплеровской эхокардиографии позволяет оценить геометрию, размеры камер, толщину стенок, региональную и глобальную систолическую и диастолическую функции сердца, состояние клапанного аппарата, в том числе клапанные регургитации, давление выброса, др.

Обобщенным показателем систолической (сократительной) функции сердца считается фракция изгнания левого желудочка (ФИ), которая интерпретируется с учетом его конечнодиастолического объема. Точность оценки ФИ больше при использовании метода Simpson и меньше – Teiccholz и падает при региональных нарушениях сократительной функции сердца. ФИ включает в себя объемы крови, изгоняемые из левого желудочка в аорту и обратно в левое предсердие при митральной регургитации. При кардиомегалиях и митральной недостаточности последний объем может существенно увеличиваться, и тогда ФИ не отражает всей тяжести нарушений сократительной функции сердца.

ФИ более 50% считается высоковероятным признаком сохранения и менее 50% - снижения систолической функции сердца.

ФИ ЛЖ используется также как критерий выживаемости пациентов с СН в соответствии со следующим простым правилом:

• ФИ>0,25 – выживаемость высокая;

• ФИ<0,25 – выживаемость низкая.

Диастолическая функция сердца оценивается по наполнению левого желудочка доплеровским методом.

Диагноз диастолической дисфункции подразумевает три необходимых условия:

1) наличие признаков СН;

2) сохранение систолической функции сердца;

3) нарушение релаксации и/или растяжимости левого желудочка.

Выделяют следующие стадии диастолической дисфункции:

1) мягкая (ранняя) – снижение пика Е, повышение пика А и понижение отношения Е/А;

2) умеренная (промежуточная) – значения показателей по п. 1) в пределах нормы (псевдонормальное наполнение;,

3) тяжелая (определенная, рестриктивная) – повышение пика и времени замедления Е, повышение отношения Е/А как результат ограниченного наполнения.

В интерпретации результатов эхокардиографического исследования необходимо учитывать высокую вариабельность определяемых доплеровским методом показателей. Их оценка зависит от используемого прибора, опыта специалиста ультразвуковой диагностики, выполнения условий стандартизации исследования, биометрических данных пациента, ЧСС, многих других свойств сердца и кровообращения в целом, не говоря об используемых лекарственных средствах, степени контроля СН и т.д.

Прежде чем оценивать результаты доплеровского исследования, равно как и всякого другого, затребуйте информацию о разрешающей способности эхокамеры, на которой проводилось исследование, и опыте врача, выполнявшего исследование.

Точность оценки систолической и диастолической функции сердца возрастает при использовании чреспищеводной и стресс-эхокардиографии (стресс-эхо), которые, однако, не рекомендуются как методы рутинной диагностики. Наиболее принятые варианты стресс-эхо: дозированная физическая или фармакологическая (ступенчатая инфузия добутамина) нагрузка.

Перечисленные ограничения означают, что эхокардиографическая объективизация дисфункции сердца при СН носит в большей мере качественный, чем количественный характер.

Совет – эхокардиографическим данным можно доверять, безусловно, если только исследование проводилось в вашем присутствии или каждый пункт заключения подтвержден приложенными изображениями.

Магнитно-резонансная томография. Дорогостоящий метод. На сегодня не имеет существенных преимуществ перед эхокардиографией.

Используется только тогда, когда эхокардиография не позволила получить достаточные для качественного заключения изображения.

4. Радиоизотопная кардиоангиография

Дорогостоящий метод. При лучшей воспроизводимости, чем эхокардиография, обладает тем же множеством недостатков.

5. Оценка функции легких

Используется для исключения одышки легочного генеза путем определения и оценки пиковой скорости форсированного выдоха и объемной фракции выдоха за первую секунду. При СН они снижаются значительно меньше, чем при обструктивных заболеваниях легких. Другие показатели функции легких не несут диагностической нагрузки.

Обструкция дыхательных путей у пациента с СН может иметь место как коморбидное состояние.

6. Нагрузочные (стресс) тесты

Нормальные тесты с максимальной нагрузкой у пациента, не получающего специфического лечения, практически исключают СН.

Не утратила значения велоэргометрия, при том что все чаще используется тредмил. В последние годы контроль ЭКГ и артериального давления дополняется оценкой газообмена в легких: пиковое VO2 <10 мл/кг в мин. идентифицируется как высокий и VO2 >18 – низкий риск для пациентов с СН. Зона между ними – средний риск.

Замечание: прогностическое значение оценки газообмена у женщин низкое.

В практических целях рекомендуется тест с 6-минутной ходьбой. Тест считается позитивным, когда проходимая пациентом в приемлемо быстром для него темпе дистанция оказывается менее 300 м.

Нагрузочные тесты используются не для диагностики, но оценки функционального состояния пациента, его резервов, прогнозирования и контроля терапии, а также эффективности лечения и определения степени риска.

Нормальный результат нагрузочных тестов исключает диагноз СН. Эти тесты у пациентов с СН достаточно безопасны и не сопряжены с риском серьезных осложнений.

Критерии ФК СН NYHA в тесте с 6-минутной ходьбой и по потреблению кислорода

ФК СН NYHA Пройденная дистанция в тесте 6-минутной ходьбой, м Потребление кислорода в стресс-тесте, (V02max) мл ? кг-1 ? мин-1

0 > 551 > 22,1

1 426-550 18,1-22,0

2 301-425 14,1-18,0

3 151-300 10,1-14,0

4 < 150 < 10

7. Инвазивные исследования

Речь идет о коронарной ангиографии с вентрикулографией, мониторинге гемодинамики (с помощью катетера Свана–Ганса) и эндомиокардиальной биопсии.

Катетеризация сердца проводится при острой декомпенсации и резистентной к терапии тяжелой СН. Мониторирование гемодинамики возможно именно у таких пациентов.

Инвазивные исследования позволяют в необходимых случаях уточнить природу СН, но как рутинная процедура не рекомендуются и используются редко.

8. Пульсоксиметрия

Является точным и одновременно простым методом не только оценки, но и контроля изменений гипоксемии и тяжести СН на этапах лечения пациента. Нормальная оксигенация крови в состоянии покоя сменяется гипоксемией при умеренной физической нагрузке, что легко идентифицируется этим методом.

Естественным является использование пульсоксиметрии в контроле состояния каждого пациента с СН.

Лабораторные и биохимические методы

Общий анализ крови и мочи – стандарт любого лабораторного исследования – определяются и у пациентов с СН. В дополнение к этому оцениваются сывороточные электролиты, креатинин, глюкоза, ферменты, С-реактивный белок, гормоны щитовидной железы, мочевая кислота, мочевина, натрийуретические пептиды.

Увеличение числа эритроцитов и гематокрита может свидетельствовать, что одышка связана с заболеванием легких, врожденным пороком сердца синего типа и/или легочной артериовенозной мальформацией.

Повышение плазменного креатинина (kp, мкмоль/л) свидетельствует о вовлечении в процесс почек, если только пациент не использовал долго калийсберегающие средства, такие как антагонисты АН и/или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). По kp рекомендуют рассчитывать клиренс креатинина (kk) с использованием формулы (Cockroft и Gault):

kk = k*(140 – t) * m22/kp,

где k=1 для мужчин и k=0.85 для женщин, t - возраст (лет) и m – масса (кг) пациента.

Считается, что kk более точно, чем kp, определяет функциональное состояние почек.

При застое крови в печени может наблюдаться повышение активности печеночных ферментов.

Анализ мочи целесообразен в отношении выявления протеинурии и глюкозурии, дающих возможность выявить первичную почечную патологию или сахарный диабет, провоцирующих развитие или усугубляющих течение СН.

Гипонатриемия и признаки дисфункции почек указывают на неблагоприятный прогноз СН.

Исследование функции щитовидной железы должно быть обосновано. Оно показано пожилым пациентам без предсуществующей СН фибрилляции предсердий, а также во всех других случаях, когда причину СН установить не удается. СН при тиреотоксикозе часто ассоциируется с фибрилляцией предсердий, но может развиваться и при гипотиреозе.

Повышение уровня натрийуретических пептидов (НУП) плазмы крови связано со многими синдромами поражения сердца (гипертрофия камер, клапанные нарушения, ишемия миокарда, др.). Считается, что оно обусловлено нарушениями диастолической, но не систолической функции сердца и прямой связи с тяжестью СН не имеет.

При нормальном уровне НУП плазмы крови вероятность СН у нелеченных пациентов близка к нулю. Нормальный уровень определяется возрастом и полом и в европейской популяции составляет 0,5–30 пГ/мл.

Определение НУП плазмы крови в ряде стран считается альтернативой дорогостоящему эхокардиографическому исследованию.

Лабораторные и биохимические показатели важны в определении природы СН, оценке ее тяжести и течения, контроле терапии.

При том, что нормальный уровень НУП плазмы крови рассматривается как свидетельство отсутствия СН, подтверждение диагноза, тем не менее, требует эхокардиографического исследования.

Ключевые точки мониторинга пациента с СН

1) клиническая оценка функциональных и когнитивных возможностей пациента, отеков, сердечного ритма, питания, регуляторные измерения массы тела

2) лабораторная оценка электролитов, мочевины, креатинина сыворотки крови

3) регулярный пересмотр тактики и стратегии лечения, а также лекарственных препаратов, включая возможную необходимость замены и оценку ожидаемого побочного эффекта

Критерии диагноза

ЕОК выделяет следующие необходимые критерии диагноза СН:

1) симптомы СН (в покое и/или при физической нагрузке), в первую очередь одышка и утомляемость и/или припухлость лодыжек;

2) объективные признаки сердечной (систолической и/или диастолической) дисфункции (в покое), полученные (наиболее часто) эхокардиографическим методом;

3) адекватный ответ на целевую терапию.

Только объективных признаков сердечной дисфункции (п. 2) недостаточно для постановки диагноза СН. Вне остальных критериев (пп. 1, 3) они интерпретируются только как АДЛЖ. Для постановки диагноза СН наличие критериев по пп. 1, 2 обязательно.

АДЛЖ считается предвестником СН, ассоциируется с рисками высокой заболеваемости и смертности, и потому рассматривается в рамках СН.

Важное замечание: несмотря на четкие критерии, существует высокая вероятность постановки фальшивого диагноза СН.

С фальшнегативным диагнозом (СН не распознана) связаны падение КЖ пациента и рост вероятности неблагоприятного исхода. С фальшпозитивным диагнозом (СН нет, но диагноз поставлен – гипердианостика) связаны не только потери на диагностику и лечение, но и физический и моральный ущерб пациенту, в том числе из-за употребления не показанных ему лекарственных препаратов.

СН начинается с АДЛЖ – не пропустите!

Не забывайте о реальной опасности постановки фальшивого диагноза СН, которая с возрастом пациента только увеличивается.

Оценка СН у пациента

1) наличие и степень выраженности признаков СН

2) интерпретация выявленных нарушений сердца

3) причина (природа), определяющие и утяжеляющие факторы

4) исключение синдромов, маскирующихся под СН

5) определение сопутствующих заболеваний и их влияния на стратегию и тактику лечения

6) прогноз для СН, качества и продолжительности жизни пациента

Состояния, маскирующиеся под СН

1) ожирение

2) венозная недостаточность нижних конечностей

3) гипотиреоз

4) гипоальбуминемия

5) двусторонний стеноз почечных артерий

6) заболевания почек

7) заболевания печени

8) тяжелая анемия

9) тромбоэмболии легких

10) другие заболевания органов грудной полости

11) индуцированная приемом лекарств (НПВП, БКК) задержка жидкости

Дополнительные исследования в оценке утяжеляющих и/или маскирующихся под СН состояний

? рентген грудной клетки

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

avatar
  Subscribe  
Сообщать