Хроническая сердечная недостаточность

? доплеровское исследование легочной и почечных артерий

? исследование вен нижних конечностей

? анализ крови

? количество эритроцитов и цветной показатель

? биохимический профиль, включая электролиты, мочевину, креатинин

? гормоны щитовидной железы

? глюкоза, белковый и липидный спектр натощак

? полный анализ мочи

? исследование функции внешнего дыхания

Классификация

Классификация СН на Украине, как и в большинстве постсоветских стран, включает две неотъемлемые составные части:

1) классификацию стадий Стражеско–Василенко;

2) классификацию функциональных классов Нью-йоркской ассоциации сердца (ФК NYHA).

Баталии вокруг целесообразности включения в классификацию СН стадий Стражеско–Василенко, следует полагать, решились сами собой - на Западе по аналогии принята классификация Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA), выделяющая A, B, C, D стадии.

Стадии СН связаны с тяжестью (необратимых) структурных изменений сердца и вовлеченных в СН систем, тогда как ФК NYHA показывают уровень физической активности и/или способность пациента с СН выполнять физическую нагрузку.

Со стадии IIВ в классификации Стражеско-Василенко СН переходит в стадию декомпенсации, резко ухудшающей как КЖ, так и прогноз для пациента. Этой стадии СН соответствует стадия С в классификации ACC/AHA.

ФК СН претерпевает широкие изменения, являясь функцией ее тяжести, с одной стороны, и эффективности лечения - с другой. Стадии СН есть консервативная структура, и детерминируют ее реальное положение.

Помимо стадий и функциональных классов СН рекомендуют также выделять характер лежащей в ее основе дисфункции сердца: систолической и диастолической.

Принято считать, что диастолическая дисфункция может быть изолированной, тогда как систолическая всегда предполагает, а значит, и включает в себя диастолическую, то есть априори носит смешанный характер.

СН поэтому обычно ассоциируют с систолической дисфункцией, которой она чаще манифестирует. Диастолическая дисфункция предшествует систолической и есть один из основных вариантов АДЛЖ.

Когда же у пациента с клиникой СН объективизируется только диастолическая дисфункция, говорят об изолированной диастолической СН. Сохраненная систолическая функция при диастолической дисфункции у пациентов с СН более часто ассоциируется со старшим возрастом, женским полом, АГ в анамнезе, фибрилляцией предсердий и, реже, перенесенным ИМ.

В рекомендациях ЕОК в связи с трудностями диагностики нарушений диастолической функции ЛЖ вместо термина изолированной диастолической СН ркомендуется использовать термин СН с сохраненной систолической функцией.

Выделяют также право-, левожелудочковую СН, в зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом круге кровообращения, с низким и высоким сердечным выбросом, а также анте- и ретроградную, связанные со снижением способности сердца выбрасывать кровь в артериальное русло или получать ее из венозного русла. В повседневной практике эти формы СН обычно не классифицируют.

Полным диагноз СН у пациента является только тодга, когда включает одновременно определение ее стадии и функционального класса.

Во всех случаях предположения диастолической СН для ее подтверждения пациент должен быть направлен на консультацию к квалифицированному специалисту.

Стадии СН (по классификации Стражеско-Василенко)

I - начальная (скрытая), проявляется при физической нагрузке

II - выраженная, определяется не только при физической нагрузке, но и в покое, однако без выраженных нарушений состояния других органов

А – начальная с умеренными нарушениями гемодинамики

В - конечная с глубокими нарушениями гемодинамики

III - конечная, с тяжелыми нарушениями кровообращения и его последствиями в виде грубых нарушений состояния других органов и систем

Стадии СН (по классификации ACC/AHA)

А - высокий риск развития СН без структурных нарушений сердца

В - структурные нарушения сердца без клинических признаков СН

С- структурные изменения сердца и клинические признаки СН

D- конечная стадия СН, требующая специализированных вмешательств

Функциональные классы (ФК) СН NYHA

I - отсутствие ограничений физической активности

II - легкие ограничения физической активности

III - значительное ограничение физической активности

IY - неспособность выполнять любую физическую нагрузку без появления дискомфорта

Соотношение стадий ACC/AHA и функциональных классов NYHA СН

Стадия А – нет сопоставимого функционального класса

Стадия В – I ФК NYHA

Стадия С – II, III ФК NYHA

Стадия D - IV ФК NYHA

Серьезность декомпенсированной СН

• Госпитальная смертность до 4%

• Повторная госпитализация:

? в первые 2 месяца – до 30%

? в последующие 6-12 месяцев – до 50%

• Смертность:

? в первые 2 месяца до 7%

? в последующие 6-12 месяцев – до 40%

Лечение

Цель и задачи

Врач лечит не болезнь, а тем более не клинический синдром, но самого пациента. Это касается и СН.

Цель лечения всегда одна и определяется как достижение наилучшего клинического результата с максимально возможным повышением качества и удлинением продолжительности жизни пациента.

Ключевая роль СН в клинике заболевания с момента, когда она манифестировала (вернее, когда ее увидел доктор), ее системный характер с вовлечением всех жизненно важных систем и существенным влиянием на качество и продолжительность жизни пациента предполагают обязательное включение в лечебную стратегию грамотных вмешательств в нее.

Вмешательства в СН преследуют задачи:

• профилактику прогрессирования и возможное обратное развитие СН;

• устранение или облегчение проявлений (симптомов);

• замедление структурных (функциональных и морфологических) изменений в заинтересованных системах (прежде всего мозге, сердце, почках, сосудах);

• увеличение физической активности;

• понижение ФК NYHA;

• стабилизация острых эпизодов декомпенсации;

• улучшение клинического отклика;

• снижение числа госпитализаций, заболеваемости и смертности;

• улучшение прогноза с продлением жизни;

• повышение КЖ пациента;

• уменьшение финансовых потерь за счет снижения потребности в госпитализациях и комплайнсной рациональной фармакотерапии.

Первостепенными задачами в лечени пациента с декомпенсированной СН являются:

• повышение КЖ,

• продление жизни,

• раннее облегчение клинических признаков,

• раннее улучшение гемодинамики,

• эффективное выведение застойной жидкости,

• защита почек, сердца и головного мозга,

• уменьшение числа госпитализаций.

Одни и те же вмешательства влияют на все перечисленные задачи. Поэтому естественен вопрос, стоит ли «огород городить»? Ответ столь же естественен – стоит. Одно вмешательство лучше влияет на одни задачи, другое – на другие.

Не упуская из орбиты контроля не только цель, но и каждую из задач, врач и его пациент получают действенный инструмент достижения как можно лучшего результата лечения.

Подход к пациенту

? Сотрудничество с пациентом

? Сотрудничество со службами и специалистами (социальный сервис, кардиолог, диетолог, психолог, физиотерапевт, фармацевт, гериатрист, медицинская сестра)

? Образование пациента и семьи

? Диета

? Стиль жизни

? Наблюдение медицинской сестры (не реже 2 раз по 30 мин.)

? Ведение на дому

? Амбулаторное ведение (outpatient clinic)

? Оптимизация расходов на лечение - сost effective treatment (1 год лечения ИАПФ эквивалентен по стоимости 1-2 госпитализациям)

Пути достижения цели и задач

Пути на сегодня хорошо отработаны, являются стандартными для всей клинической практики и включают следующие элементы:

• сотрудничество врача с пациентом и микроокружением;

• модификация образа жизни;

• медикаментозная терапия;

• интервенционные методы лечения.

В большинстве случаев врач и пациент имеют возможность ограничиваться многие годы, если не всю жизнь, первыми двумя элементами. При условии, что лечебный процесс организован наилучшим возможным образом.

Каждый новый элемент не исключает, но дополняет и модифицирует предыдущий.

Сотрудничество с пациентом и микроокружением

Достижение цели и задач лечения пациента с СН невозможно при неустановленном или недостаточном контакте со всем микроокружением, создания вокруг него доброжелательной конструктивной ауры.

Необходимо, чтобы врач всесторонне обсуждал с пациентом при каждом визите состояние и изменения в состоянии его здоровья; совместно с пациентом планировал вмешательства, вплоть до выбора конкретных лекарственных препаратов и схем их назначения с учетом всего комплекса фармакотерапевтических, экономических и иных факторов, включая хирургические методы лечения.

В лечебный процесс вовлекается все микроокружение, иначе рекомендации могут оказаться простым добрым пожеланием. Так, в семье могут продолжать готовить продукты с избыточным содержанием соли.

Следует оказывать помощь пациенту и его микроокружению в доступе к информации по особенностям его состояния и существующим на настоящем этапе развития клиники подходам и методам лечения СН. Желательно предоставлять пациенту обучающий материал.

Важно оказывать содействие пациенту в выборе режима физических нагрузок, организовывать его физическую активность, осуществлять психологическое консультирование, проводить совместно с другими специалистами школы для лиц с СН.

Важными являются консультирование по правам пациента на получение медико–социальной помощи, включая выплату пенсий, пособий и льгот, получение различных видов помощи, правовая помощь.

Нуждающимся должно быть обеспечено социальное обслуживание на дому, трудовое обучение и трудовая занятость, помощь в реадаптации в семье и обществе с адекватными стереотипами поведения.

Пациент является собственником своего здоровья, как бы оно не оценивалось и какие бы перспективы его изменений не были. Он равноправный партнер в лечебном процессе и рассчитывает не на директивные указания, но коллегиальное принятие решений с врачом по каждому своему шагу.

Успех в значительной мере определяется приверженностью пациента к лечению, и она не создается директивными методами.

Рекомендации по сотрудничеству с пациентом

1) прислушиваться к пациенту, учитывать его точку зрения и убеждения,

2) предоставлять пациенту исчерпывающую информацию о его болезни подходам к лечению, рекомендованному выбору лекарственных препаратов и их побочных эффектах

3) объяснять пациенту, какие цели преследует каждое предпринимаемое вмешательство и какой эффект оно может оказывать на проявления СН, качество и продолжительность его жизни

4) подавать советы конкретно, четко, понятным пациенту языком, уточняя, понял ли он их

5) повторять поданную пациенту информацию с использованием других слов и их комбинаций

6) обеспечивать пациента письменной информацией

7) подавать достаточные сведения по уходу микроокружению и специалистам, которые будут работать с пациентом

Примерная тематика школы пациента с СН

• общие представления о СН

• клинические проявления СН и самоконтроль своего состояния

• модификация образа жизни (диета, физические нагрузки, сексуальная, социальная и иная активность)

• медикаментозная терапия СН

Модификация образа жизни

Профилактические мероприятия

Здоровый образ жизни с отказом от курения, умеренным употреблением алкоголя, контролем массы тела (индекс массы тела - ИМТ) показаны всем. Пациенты с СН не есть исключение. Более того, снижение ИМТ у компенсированных пациентов при СН просто уменьшает нагрузку на сердце, не говоря о позитивном влиянии на все жизненные функции.

Никому не миновать атеросклероза, поэтому в системе профилактических мероприятий пациента с СН важное место занимают контроль холестеринового обмена, профилактика, своевременная и качественная терапия атеротромбоза и его осложнений. Из медикаментозных средств речь в первую очередь идет о статинах, ацетилсалициловой кислоте (АСК) и, по показаниям, тиенопиридинах (клопидогрель).

Контроль АД важен у каждого пациента с АГ и особенно критичен после перенесенного ИМ и/или мозгового инсульта. Одно удержание АД в физиологическом диапазоне снижает риск развития СН наполовину. Отличные результаты здесь дает использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и ангиотензиновых рецепторов (АРА), в том числе в комбинациях с диуретиками и блокаторами бета-адренергических рецепторов (БАБ).

Те же замечания естественно сделать касательно ХИБС, СД, просто инсулинорезистентности, других состояний. В дополнение к упомянутым выше группам препаратов при перечисленных состояниях при прямых показаниях эффективными оказываются блокаторы кальциевых каналов (БКК), пероральные сахароснижающие препараты и др.

Клапанные пороки сердца, если связаны с перегрузкой камер, подлежат хирургической коррекции. Здесь она не имеет терапевтической альтернативы. Напротив, за хирургической коррекцией должны следовать адекватные терапевтические вмешательства.

Во всех случаях зарегистрированной АДЛЖ естественным является установление ее возможной причины с целью последующего прецизионного вмешательства.

Профилактические мероприятия – не просто совет пациенту с СН, но активные выверенные действия.

Контроль массы тела

Рекомендуется всем пациентам. Массу тела целесообразно измерять ежедневно в одно время, лучше всего утром после туалета. Желательно пользоваться электронными (напольными) весами с функцией расчета ИМТ.

Физиологическим уровнем ИМТ для взрослых принят диапазон в 22-25 кг/м?.

Если у пациента, выполняющего предложения по модификации образа жизни, в ближайшие 3 дня масса тела возрастает более чем на 2 кг, следует заподозрить задержку жидкости с риском развития декомпенсации СН.

Считается, что во всех случаях ИМТ более 25 кг/м? требуется повышение физической активности (в возможных пределах) с обязательным ограничением калорийности принимаемой пищи. ИМТ в пределах 25-30 кг/м? расценивается как избыточная масса тела и более 30 кг/м? – как ожирение.

У половины пациентов с СН обнаруживается абнормальное или так называемое патологическое падение массы тела за счет жировой и мышечной ткани. Его основной признак - объективизированное непреднамеренное падение на 5 и более кг или более чем на 7,5 % от массы тела в компенсированном состоянии (вне отеков) за 6 текущих мес. или ИМТ менее 22 кг/м?. Пациенту рекомендуются более высокая физическая активность и частое дробное рациональное питание, способствующие повышению ИМТ за счет наращивания мышечной массы.

Падение ИМТ ниже 19 кг/м? свидетельствует о переходе абнормального падения массы тела в критическую фазу (сердечная кахексия). Такие пациенты в дополнение к стандартной терапии требуют нутритивной поддержки. Эффективность последней контролируется измерениями ИМТ и окружности мышц плеча, лабораторными показателями, оценкой переносимости питательных смесей.

Контроль массы тела требуется всем пациентам с СН.

Физическая активность

Постоянная физическая активность показана всем пациентам с СН за исключением эпизодов дестабилизации, ОСН, аритмий высоких градаций, обострений основного заболевания, активного миокардита, клапанных стенозов и «синих» врожденных пороков сердца.

На этот период обычно рекомендуется покой, однако с дыхательными и иными активными контролируемыми физическими упражнениями. Дыхательные упражнения проводятся несколько раз на день. Хороший эффект дают упражнения с метрономизированным (регулярным) дыханием с затрудненным выдохом. Полный отказ от физических упражнений нежелателен и рассматривается как крайняя мера.

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

avatar
  Subscribe  
Сообщать